Tratamiento secuencial estratificado por riesgo de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD) con rituximab SC e inmunoquimioterapia (PTLD-2)

Los trastornos linfoproliferativos postrasplante (PTLD) difieren clínicamente del linfoma en la población general (inmunocompetente) debido a su mayor incidencia y su frecuente asociación con el virus de Epstein-Barr. Ensayos clínicos previos han demostrado su notable buena respuesta al rituximab, así como a la quimioterapia.

El ensayo PTLD-1 demostró la eficacia y seguridad de la inmunoquimioterapia secuencial con 4 cursos de rituximab IV seguidos de 4 ciclos de quimioterapia CHOP. En comparación con los ensayos de monoterapia con rituximab en PTLD, la mediana de supervivencia general se amplió de 2,4 a 6,5 ​​años. En comparación con ensayos anteriores de quimioterapia, se redujeron las complicaciones. Además, notamos que aquellos pacientes que ya respondieron bien a los primeros cuatro ciclos de rituximab obtuvieron mejores resultados en general que aquellos que no la respondieron. Como consecuencia, el ensayo PTLD-1/3 introdujo la estratificación de riesgo en el tratamiento secuencial según la respuesta a los primeros 4 cursos de monoterapia con rituximab. Aquellos pacientes con una remisión completa recibieron cuatro cursos más de rituximab, mientras que aquellos que no recibieron quimioterapia con rituximab y CHOP. Los resultados provisionales han demostrado que es seguro restringir el tratamiento de quimioterapia de esta manera y, por lo tanto, establecieron el concepto de estratificación del tratamiento en función de la respuesta a rituximab.

El ensayo PTLD-2 es el siguiente paso en el desarrollo de esta estrategia. En comparación con el ensayo PTLD-1/3, la diferencia clave es el uso de rituximab subcutáneo en lugar de intravenoso. Los resultados provisionales de un ensayo en curso de pacientes con linfoma folicular (NCT01200758) han demostrado que la administración subcutánea da como resultado un aumento de los niveles en sangre y tasas de remisión no inferiores. Además, la estrategia de estratificación se refina en función de las observaciones de los ensayos anteriores PTLD-1 y PTLD1/3: los grupos de riesgo ahora se definen no solo en función de la respuesta a la terapia con rituximab, sino también en el índice de pronóstico internacional (IPI, un índice de linfoma bien establecido). puntuación de riesgo) y el órgano trasplantado. La principal ventaja de esta nueva estratificación es un grupo extendido de bajo riesgo que es elegible para la monoterapia con rituximab subcutáneo: pacientes con un riesgo bajo de progresión de la enfermedad, definidos como aquellos que logran una remisión completa después de los primeros cuatro ciclos de monoterapia con rituximab subcutáneo y aquellos con un IPI de 0 a 2 que alcancen una remisión parcial en el estadio intermedio, continuarán con rituximab en monoterapia. Los pacientes con IPI alto que logran una remisión parcial, los pacientes con enfermedad estable en la etapa intermedia y los receptores de trasplantes no torácicos con enfermedad progresiva en la etapa intermedia se considerarán de alto riesgo. Estos pacientes continuarán con 4 ciclos de rituximab más quimioterapia CHOP similar al protocolo PTLD-1/3. Los receptores de trasplante torácico refractarios a rituximab se considerarán de muy alto riesgo y continuarán con rituximab subcutáneo más quimioterapia alterna con CHOP y DHAOx.

La hipótesis del ensayo es que el nuevo protocolo mejorará la supervivencia libre de eventos, una medida que integra eventos desfavorables como muerte, progresión de la enfermedad y complicaciones del tratamiento, en particular infecciones, en el grupo de bajo riesgo en comparación con los resultados del ensayo PTLD-1. . En pacientes de muy alto riesgo, los datos del ensayo PTLD-1 y PTLD-1/3 han demostrado que el tratamiento actual no es suficiente para controlar la enfermedad. Se observó muerte debido a la progresión de la enfermedad en más del 80% de los pacientes. Aquí, el rituximab combinado con ciclos alternos de quimioterapia de CHOP y DHAOx (+GCSF) puede aumentar la eficacia del tratamiento con un perfil de toxicidad aceptable.

En resumen, los ensayos de PTLD-2 prueban si la sustitución de rituximab intravenoso por subcutáneo y una estrategia de estratificación actualizada que reduce el tratamiento para aquellos con bajo riesgo y aumenta el tratamiento para aquellos con riesgo muy alto pueden mejorar aún más la eficacia y seguridad general de la terapia de PTLD. .