Traitement séquentiel stratifié en fonction des risques de la maladie lymphoproliférative post-transplantation (PTLD) avec rituximab SC et immunochimiothérapie (PTLD-2)

Les troubles lymphoprolifératifs post-transplantation (PTLD) diffèrent cliniquement des lymphomes dans la population générale (immunocompétente) en raison de leur incidence plus élevée et de leur association fréquente avec le virus d'Epstein-Barr. Des essais cliniques antérieurs ont montré leur réponse remarquablement bonne au rituximab ainsi qu'à la chimiothérapie.

L'essai PTLD-1 a démontré l'efficacité et l'innocuité de l'immunchimiothérapie séquentielle avec 4 cycles de rituximab IV suivis de 4 cycles de chimiothérapie CHOP. Par rapport aux essais portant sur le rituximab en monothérapie dans le PTLD, la survie globale médiane a été prolongée de 2,4 à 6,5 ans. Par rapport aux essais précédents de chimiothérapie, les complications ont été réduites. De plus, nous avons noté que les patients qui avaient déjà une bonne réponse aux quatre premiers cycles de rituximab s'en sortaient globalement mieux que ceux qui n'en avaient pas. En conséquence, l'essai PTLD-1/3 a introduit la stratification des risques dans le traitement séquentiel en fonction de la réponse aux 4 premières cures de rituximab en monothérapie. Les patients en rémission complète ont ensuite reçu quatre autres cycles de rituximab, tandis que ceux qui n'ont pas reçu de rituximab ni de chimiothérapie CHOP. Les résultats intermédiaires ont démontré qu'il est sûr de restreindre le traitement de chimiothérapie de cette manière et ont ainsi établi le concept de stratification du traitement basé sur la réponse au rituximab.

L'essai PTLD-2 est la prochaine étape dans le développement de cette stratégie. Par rapport à l'essai PTLD-1/3, la principale différence est l'utilisation d'une application sous-cutanée au lieu d'une application intraveineuse de rituximab. Les résultats intermédiaires d'un essai en cours sur des patients atteints de lymphome folliculaire (NCT01200758) ont montré que l'administration sous-cutanée entraîne une augmentation des taux sanguins et des taux de rémission non inférieurs. De plus, la stratégie de stratification est affinée sur la base des observations des précédents essais PTLD-1 et PTLD1/3 : les groupes de risque sont désormais définis non seulement en fonction de la réponse au traitement par le rituximab, mais également en fonction de l'indice pronostique international (IPI, un lymphome bien établi score de risque) et l'organe greffé. Le principal avantage de cette nouvelle stratification est un groupe étendu à faible risque éligible à la monothérapie par rituximab sous-cutané : les patients présentant un faible risque de progression de la maladie, définis comme ceux qui obtiennent une rémission complète après les quatre premières cures de monothérapie par rituximab sous-cutané et ceux avec un IPI de 0 à 2 qui obtiennent une rémission partielle au stade intermédiaire, poursuivront avec le rituximab en monothérapie. Les patients avec un IPI élevé qui obtiennent une rémission partielle, les patients dont la maladie est stable au stade intermédiaire et les receveurs de greffe non thoracique avec une maladie progressive au stade intermédiaire seront considérés comme à haut risque. Ces patients continueront avec 4 cycles de rituximab plus chimiothérapie CHOP similaire au protocole PTLD-1/3. Les receveurs de greffe thoracique réfractaires au rituximab seront considérés à très haut risque et continueront avec le rituximab sous-cutané plus une chimiothérapie alternée avec CHOP et DHAOx.

L'hypothèse de l'essai est que le nouveau protocole améliorera la survie sans événement, une mesure intégrant des événements défavorables tels que le décès, la progression de la maladie et les complications du traitement, en particulier les infections, dans le groupe à faible risque par rapport aux résultats de l'essai PTLD-1 . Chez les patients à très haut risque, les données des essais PTLD-1 et PTLD-1/3 ont montré que le traitement actuel n'est pas suffisant pour contrôler la maladie. Un décès dû à la progression de la maladie a été observé chez plus de 80 % des patients. Ici, le rituximab associé à des cycles de chimiothérapie alternés de CHOP et de DHAOx (+GCSF) peut augmenter l'efficacité du traitement avec un profil de toxicité acceptable.

En résumé, les essais PTLD-2 testent si la substitution du rituximab sous-cutané au rituximab intraveineux et une stratégie de stratification mise à jour qui désamorce le traitement pour les personnes à faible risque et intensifie le traitement pour les personnes à très haut risque peuvent encore améliorer l'efficacité et la sécurité globales du traitement PTLD .