Eficacia del fentanilo para reducir el tiempo de alivio del dolor posoperatorio intenso en comparación con la morfina

El dolor postoperatorio es un problema severo de alta incidencia a nivel mundial. Según una revisión sistemática de la literatura realizada por Dolin et al, se encontró la incidencia de dolor postoperatorio moderado a severo en el 41% de los pacientes, y de estos, solo el 23% experimentó alivio del mismo (1). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con un daño real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (3). El dolor postoperatorio no sólo es importante por causar sufrimiento o experiencia desagradable al paciente, sino también por implicar efectos nocivos para el organismo (4). Así, el estrés secundario al dolor desencadena la liberación de una serie de mediadores hormonales y la activación del sistema nervioso simpático en conjunto con el trauma quirúrgico y las comorbilidades previas del paciente, que provocan disfunción de múltiples sistemas orgánicos, incluido el cardiovascular (5, 6 ), GI (7-10) y respiratorias (11,12), entre otras, aumentando la incidencia de complicaciones postoperatorias como isquemia miocárdica, atelectasias (25-75 % tras cirugía abdominal), infecciones respiratorias (neumonía 1-3 % tras cirugía cardíaca), íleo, trombosis venosa profunda y disfunción cognitiva. De esta forma aumenta la morbilidad y se retrasa la recuperación del paciente. (5) De igual forma se ha observado que el dolor postoperatorio aumenta la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos, los reingresos para el manejo del dolor, y retrasa la rehabilitación y reinserción de los pacientes a las actividades de la vida diaria, con el consecuente aumento de los costos (5) . Teniendo en cuenta los argumentos anteriores, es obvio que la intervención oportuna genera problemas de ganancias en múltiples niveles.

Si bien el manejo del dolor postoperatorio debe incluir aspectos que van desde la educación al paciente previa a su plan analgésico hasta el período tardío de recuperación en el área de cuidados postanestésicos es crucial. Esto se debe a que se ha demostrado que un mal control del dolor postoperatorio (3) en las primeras horas se asocia con mayores niveles de dolor a las 48 horas. Existe un interés creciente en la pregunta de por qué, a pesar de la disponibilidad de diferentes fármacos y avances tecnológicos que permiten una mejor comprensión de la fisiopatología del dolor, no se ha logrado un mayor impacto en la incidencia de este problema (13).

Los opioides son los fármacos más importantes para el control del dolor posoperatorio. En el área de cuidados postanestésicos, especialmente ante un paciente con dolor intenso o insoportable (14,15), la titulación de opioides analgésicos es la estrategia más eficaz para el control del dolor postoperatorio (16). El opioide más estudiado y utilizado en la actualidad es la morfina, que por sus características farmacocinéticas proporciona un importante equilibrio entre la rapidez de inicio y el mantenimiento de la analgesia (17). Sin embargo, existen otras alternativas para la titulación analgésica, como el fentanilo, que tiene una farmacocinética favorable para tener una respuesta más rápida y, por lo tanto, puede acortar el tiempo necesario para disminuir el dolor de severo a leve (14,15). Existen estudios comparativos entre fentanilo a dosis fija y morfina en los servicios de urgencias y algunas pruebas preliminares en el área de recuperación (18,19). El más reciente de los ensayos de titulación de analgésicos que compara las dosis apropiadas de opioides con el peso del paciente, lo que mejoraría su eficacia y seguridad (20). Las pruebas que se sabe que han usado fentanilo y morfina compararon dosis fijas e intervalos de 10 minutos.

El fentanilo es un opioide potente, teóricamente es 100 veces más potente que la morfina y en el dolor postoperatorio agudo severo actúa más rápido que su congénere (morfina) para aliviar el dolor. En la literatura no existe ningún estudio que corrobore este supuesto teórico y proponga comparar cuál tiene menos efectos adversos. Este fármaco produce efectos similares a los reportados para la morfina pero de menor magnitud y tiene la ventaja de que durante el postoperatorio la depresión respiratoria, el efecto antitusivo, las molestias gastrointestinales y la dependencia física se manifiestan en un grado significativamente menor.

Tratando de resolver el manejo del alivio del dolor postoperatorio, nuestro objetivo es determinar mediante ensayo clínico controlado de superioridad si en pacientes adultos sometidos a cirugía, el fentanilo reduce más rápido el tiempo de calificación del dolor severo a dolor leve en la unidad de cuidados postanestésicos en comparación con la morfina.