Eficácia do fentanil para reduzir o tempo de alívio da dor pós-operatória severa em comparação com a morfina

A dor pós-operatória é um problema grave e de alta incidência em todo o mundo. Segundo revisão sistemática da literatura realizada por Dolin et al, foi encontrada incidência de dor pós-operatória moderada a intensa em 41% dos pacientes, e destes, apenas 23% tiveram alívio da mesma (1). A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada a um dano real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano (3). A dor pós-operatória não é importante apenas por causar sofrimento ou experiência desagradável ao paciente, mas também por envolver efeitos nocivos ao organismo (4). Assim, o estresse secundário à dor desencadeia a liberação de uma série de mediadores hormonais e ativação do sistema nervoso simpático em conjunto com trauma cirúrgico e comorbidades prévias do paciente, que causam disfunção de múltiplos sistemas orgânicos, inclusive o cardiovascular (5,6 ), GI (7-10) e respiratório (11,12), entre outros, aumentando a incidência de complicações pós-operatórias como isquemia miocárdica, atelectasia (25-75% após cirurgia abdominal), infecções respiratórias (pneumonia 1-3% após cirurgia cardíaca), íleo paralítico, trombose venosa profunda e disfunção cognitiva. Assim aumenta a morbidade e a recuperação do paciente é retardada. (5) Da mesma forma, observou-se que a dor pós-operatória aumenta a permanência na sala de recuperação pós-anestésica , reinternação para controle da dor e retardo na reabilitação e reintegração dos pacientes às atividades de vida diária , com consequente aumento dos custos (5) . Considerando os argumentos acima, é óbvio que a intervenção oportuna gera problemas de lucro em vários níveis.

Embora o manejo da dor pós-operatória deva incluir questões que vão desde a educação do paciente antes de seu plano analgésico até o período de recuperação tardio na área de cuidados pós-anestésicos, é crucial. Isso porque foi demonstrado que o mau controle da dor pós-operatória ( 3 ) nas primeiras horas está associado a níveis mais elevados de dor em 48 horas . Há um interesse crescente na questão de saber por que, apesar da disponibilidade de diferentes medicamentos e avanços tecnológicos que permitem uma melhor compreensão da fisiopatologia da dor, não foi alcançado um maior impacto na incidência deste problema (13).

Os opioides são as drogas mais importantes para o controle da dor pós-operatória. Na área de cuidados pós-anestésicos, principalmente diante de um paciente com dor intensa ou insuportável (14,15) , a titulação de opióides analgésicos é a estratégia mais eficaz para o controle da dor pós-operatória (16). O opióide mais estudado e utilizado atualmente é a morfina, que por suas características farmacocinéticas proporciona um importante equilíbrio entre a velocidade de início e a manutenção da analgesia (17). No entanto, existem outras alternativas para titulação analgésica, como o fentanil, que possui farmacocinética favorável para ter uma resposta mais rápida e, assim, pode encurtar o tempo necessário para diminuir a dor de intensa para leve (14,15). Existem estudos comparativos entre fentanil em dose fixa e morfina nos serviços de emergência e alguns testes preliminares na área de recuperação (18,19). O mais recente dos ensaios de titulação de analgésicos comparando doses apropriadas de opioides com o peso do paciente, o que melhoraria sua eficácia e segurança (20). Os testes que sabidamente usaram fentanil e morfina compararam doses fixas e intervalos de 10 minutos.

O fentanil é um opioide potente, é teoricamente 100 vezes mais potente que a morfina e na dor aguda grave pós-operatória age mais rápido que seu congênere (morfina) para alívio da dor. Na literatura não há estudo que corrobore esse pressuposto teórico e se proponha a comparar qual apresenta menos efeitos adversos. Esta droga produz efeitos semelhantes aos relatados para a morfina, mas de menor magnitude e tem a vantagem de que no período pós-operatório a depressão respiratória, o efeito antitussígeno, o desconforto gastrointestinal e a dependência física se manifestam em grau significativamente menor.

Tentando resolver o manejo do alívio da dor pós-operatória, nosso objetivo é determinar por ensaio clínico controlado de superioridade se em pacientes adultos submetidos à cirurgia, o fentanil reduz o tempo de qualificação mais rápido de dor intensa para dor leve na sala de recuperação pós-anestésica em comparação com a morfina.