Ensayo para comparar la dosis de 1,0 mg versus 2,0 mg de alteplasa (tPA) para restaurar la función del catéter de hemodiálisis

Objetivos El objetivo principal de este estudio es examinar la eficacia de 2,0 mg de tPA en comparación con 1,0 mg para restaurar la función del catéter de hemodiálisis (HDC) después de la oclusión con sangre.

En concreto, el estudio pretende:

1. Examinar la reducción del riesgo (absoluto y relativo) en la oclusión HDC que se asocia con la administración de 2,0 mg de tPA en comparación con 1,0 mg de tPA en pacientes en HD
2. Compare la mediana del tiempo de extracción del catéter entre los pacientes de hemodiálisis (HD) que experimentaron oclusión de HDC y fueron tratados con tPA 2,0 mg y aquellos que fueron tratados con tPA 1,0 mg.
3. Compare el número promedio de repeticiones de tPA entre los pacientes en HD que reciben una dosis de 2,0 mg y los que reciben una dosis de 1,0 mg.
4. Compare la tasa de extracción de HDC entre pacientes en HD que experimentaron oclusión de HDC y fueron tratados con 2,0 mg de tPA y aquellos que fueron tratados con 1,0 mg de tPA.

Hipótesis

1. Los pacientes que reciben una dosis de 2,0 mg de tPA para el tratamiento de la oclusión sanguínea de la HDC experimentarán una mayor tasa de restauración de la función de la HDC que los pacientes que reciben una dosis de 1,0 mg de tPA.
2. El tiempo medio para la extracción del catéter HDC después del manejo exitoso de la oclusión HDC con tPA será mayor entre los que reciben 2,0 mg de tPA que entre los que reciben 1,0 mg de tPA.
3. b) El número de repeticiones de la administración de tPA será menor entre los pacientes que reciben una dosis de 2,0 mg que entre los que reciben una dosis de 1,0 mg.
4. La tasa de extracción de HDC para pacientes en HD que experimentaron oclusión del catéter será menor entre los pacientes que recibieron 2,0 mg de tPA que entre los pacientes que recibieron 1,0 mg de tPA.

Métodos y materiales

Se llevará a cabo un ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego en pacientes de hemodiálisis que den su consentimiento y que requieran tratamiento con tPA para su disfunción de HDC. Todos los pacientes serán reclutados de una unidad regional de HD para pacientes ambulatorios en el suroeste de Ontario. Se abordará a los pacientes de HD elegibles con una explicación verbal y escrita sobre la investigación, y se les invitará a firmar un consentimiento por escrito para participar en el estudio. Todos los pacientes que den su consentimiento serán asignados al azar a cualquiera de los dos grupos de estudio, según los principios de ocultamiento de la asignación, inmediatamente después de que experimenten la oclusión de HDC debido a un coágulo de sangre. El reclutamiento de pacientes continuará hasta que se logre una muestra mínima de 75 participantes por grupo, para proporcionar una muestra mínima total de 150 participantes.

Protocolo de reclutamiento Todos los participantes del estudio serán reclutados de la unidad de HD ambulatoria de nuestra región, que brinda servicios de HD a un promedio de 250 pacientes en un año determinado. Antes del inicio del estudio, el equipo de investigación realizará una sesión informativa para orientar al personal de la unidad de HD sobre el protocolo del estudio. Todos los pacientes de HD que acudan a nuestra unidad regional recibirán información sobre el estudio, su propósito y protocolo, y se les pedirá que proporcionen su consentimiento voluntario por escrito para participar en el estudio. Se buscará el consentimiento de todos los posibles participantes antes de que se lleve a cabo una oclusión HDC. Una vez que se informa una oclusión HDC y la enfermera considera que el paciente es elegible para el manejo de tPA de acuerdo con las pautas de la Directiva médica para la administración de tPA, un asistente de investigación asignará al paciente a cualquiera de los grupos de estudio. La asignación de pacientes se realizará en función de una secuencia aleatoria oculta predeterminada para garantizar que ni el paciente ni los miembros del equipo de investigación estén al tanto de la asignación aleatoria de pacientes a ninguno de los grupos de estudio. Para garantizar que los dos grupos tengan el mismo número de participantes, se implementará un enfoque de aleatorización por bloques con cinco participantes por bloque. Para mejorar el proceso de ocultación de la asignación, los códigos aleatorios serán generados por un colega que no es miembro del equipo de investigación mediante un programa informático. Cada código de asignación aleatoria se guardará según el orden de su secuencia en un sobre oblicuo en un gabinete cerrado con llave en la unidad HD.

Protocolos de recopilación de datos y administración de tPA Una vez asignado a un grupo de tratamiento, el paciente recibirá el tratamiento a ciegas de acuerdo con la directiva médica de la unidad de HD para la administración de tPA para el manejo de la oclusión de HDC. Para garantizar el cegamiento del tratamiento, los dos grupos se codificarán como "A" y "B" y estos códigos solo los conocerá el farmacéutico (que no participa en el estudio) que precargará las jeringas de tPA y las etiquetará en consecuencia. Así, el farmacéutico preparará todas las dosis de 1,0 mg y de 2,0 mg en jeringas de 2,0 ml; por lo que la dosis de 1,0 mg se preparará en una concentración de 1,0 mg/2,0 ml, mientras que la dosis de 2,0 mg se preparará en una concentración de 2,0 mg/2,0 ml. Las distintas concentraciones de jeringa garantizarán que ambas dosis sean idénticas para garantizar el cegamiento de los dos grupos de estudio. Una vez que esté listo para administrar el tPA de acuerdo con las instrucciones médicas, la enfermera de HD instilará la solución de tPA precargada en el lumen del HDC ocluido y permitirá que permanezca en el lumen durante 30 minutos. A continuación, la enfermera de HD extraerá 3,0 ml de sangre de la luz ocluida y evaluará la permeabilidad. Si hay reflujo y la HDC se considera patente, la enfermera de HD reiniciará la HD. Si el lumen de HDC no es permeable después de la primera instilación, la enfermera de HD puede repetir el procedimiento de administración de tPA hasta un máximo de un total de tres veces antes de que se programe una derivación para radiología terapéutica para retirar el catéter. Se recopilarán datos sobre el número total de repeticiones, el resultado de cada repetición y el resultado de la radiología. La enfermera que inicia la directiva médica de tPA documentará la administración de tPA en el registro de medicación del paciente de acuerdo con su volumen (es decir, dosis precargada de 2 ml). También comunicará el procedimiento al Asistente de Investigación para el estudio en un libro de registro separado que se mantendrá en la estación de enfermería de la unidad de HD. El asistente de investigación revisará el libro de registro periódicamente para recopilar datos sobre el procedimiento de administración de tPA, información demográfica, factores de pronóstico, medicamentos y análisis de sangre relevantes de los participantes, e historial médico. Se realizará un seguimiento de los pacientes después del tratamiento con tPA hasta que alcancen el punto final del estudio.