Essai comparant le dosage d'alteplase (tPA) à 1,0 et à 2,0 mg dans la restauration de la fonction du cathéter d'hémodialyse

Objectifs Le but principal de cette étude est d'examiner l'efficacité du tPA 2,0 mg par rapport à 1,0 mg dans la restauration de la fonction du cathéter d'hémodialyse (HDC) après occlusion sanguine.

Plus précisément, l'étude vise à :

1. Examiner la réduction du risque (absolu et relatif) d'occlusion HDC associée à l'administration de 2,0 mg de tPA par opposition à 1,0 mg de tPA chez les patients MH
2. Comparez le temps médian de retrait du cathéter entre les patients hémodialysés (HD) qui ont subi une occlusion HDC et qui ont été pris en charge avec 2,0 mg de tPA et ceux qui ont été pris en charge avec 1,0 mg de tPA.
3. Comparez le nombre moyen de répétitions de tPA entre les patients HD qui reçoivent 2,0 mg et ceux qui reçoivent une dose de 1,0 mg.
4. Comparez le taux de stripping HDC entre les patients HD qui ont subi une occlusion HDC et ont été gérés avec 2,0 mg de tPA et ceux qui ont été gérés avec 1,0 mg de tPA.

Hypothèses

1. Les patients qui reçoivent une dose de 2,0 mg de tPA pour la prise en charge de leur occlusion sanguine HDC connaîtront un taux plus élevé de restauration de la fonction HDC que les patients qui reçoivent une dose de 1,0 mg de tPA.
2. Le temps médian jusqu'au retrait du cathéter HDC après une gestion réussie de l'occlusion HDC avec du tPA sera plus élevé chez ceux qui reçoivent 2,0 mg de tPA que chez ceux qui reçoivent 1,0 mg de tPA.
3. b) Le nombre de répétitions de l'administration de tPA sera moindre chez les patients qui reçoivent une dose de 2,0 mg que chez ceux qui reçoivent une dose de 1,0 mg.
4. Le taux de stripping HDC pour les patients HD qui ont subi une occlusion du cathéter sera plus faible chez les patients qui ont reçu 2,0 mg de tPA que chez les patients qui ont reçu 1,0 mg de tPA.

Méthodes et matériel

Un essai clinique contrôlé, randomisé, en double aveugle sera mené sur des patients hémodialysés consentants qui nécessiteront une prise en charge par tPA de leur dysfonctionnement HDC. Tous les patients seront recrutés à partir d'une unité régionale d'HD ambulatoire dans le sud-ouest de l'Ontario. Les patients MH éligibles recevront des explications verbales et écrites sur la recherche et seront invités à signer un consentement écrit pour participer à l'étude. Tous les patients consentants seront assignés au hasard à l'un des deux groupes d'étude, sur la base des principes d'assignation secrète, immédiatement après avoir subi une occlusion du HDC due à un caillot sanguin. Le recrutement des patients se poursuivra jusqu'à ce qu'un échantillon minimum de 75 participants par groupe soit atteint, pour fournir un échantillon total minimum de 150 participants.

Protocole de recrutement Tous les participants à l'étude seront recrutés à partir de l'unité HD ambulatoire de notre région, qui fournit des services HD à une moyenne de 250 patients chaque année. Avant le début de l'étude, l'équipe de recherche tiendra une séance d'information pour orienter le personnel de l'unité HD au protocole d'étude. Tous les patients HD qui fréquentent notre unité régionale recevront des informations sur l'étude, son objectif et son protocole, et il leur sera demandé de fournir un consentement écrit volontaire pour participer à l'étude. Les consentements seront demandés à tous les participants potentiels avant qu'une occlusion HDC n'ait lieu. Une fois qu'une occlusion HDC est signalée et que le patient est considéré par l'infirmière comme éligible à la prise en charge du tPA conformément aux directives de la directive médicale pour l'administration du tPA, le patient sera affecté à l'un des groupes d'étude par un assistant de recherche. L'attribution des patients sera effectuée sur la base d'une séquence aléatoire masquée prédéterminée pour garantir que ni le patient ni les membres de l'équipe de recherche ne sont au courant de l'attribution aléatoire des patients à l'un ou l'autre des groupes d'étude. Pour s'assurer que les deux groupes ont un nombre égal de participants, une approche de randomisation par blocs avec cinq participants par bloc sera mise en œuvre. Afin d'améliorer le processus de dissimulation de l'attribution, les codes aléatoires seront générés par un collègue qui n'est pas membre de l'équipe de recherche à l'aide d'un programme informatique. Chaque code d'attribution aléatoire sera conservé selon l'ordre de sa séquence dans une enveloppe oblique à une armoire verrouillée dans l'unité HD.

Collecte des données et protocoles d'administration du tPA Une fois affecté à un groupe de traitement, le patient recevra le traitement en aveugle conformément à la directive médicale de l'unité HD pour l'administration du tPA pour la gestion de l'occlusion du HDC. Pour assurer la mise en aveugle du traitement, les deux groupes seront codés "A" et "B" et ces codes ne seront connus que du pharmacien (non impliqué dans l'étude) qui pré-remplira les seringues de tPA et les étiquettera en conséquence. Ainsi, le pharmacien préparera toutes les doses de 1,0 mg et de 2,0 mg dans des seringues de 2,0 ml ; où la dose de 1,0 mg sera préparée à une concentration de 1,0 mg/2,0 ml, tandis que la dose de 2,0 mg sera préparée à une concentration de 2,0 mg/2,0 ml. Les concentrations variables de la seringue garantiront que les deux doses sont identiques pour assurer l'insu des deux groupes d'étude. Une fois prête à administrer le tPA conformément à la directive médicale, l'infirmière HD instillera la solution de tPA préremplie dans la lumière HDC occluse et la laissera reposer dans la lumière pendant 30 minutes. L'infirmière HD prélèvera alors 3,0 ml de sang de la lumière occluse et évaluera la perméabilité. S'il y a un reflux et que l'HDC est jugée patente, l'infirmière en HD recommencera l'HD. Si la lumière HDC n'est pas perméable après la première instillation, l'infirmière HD peut répéter la procédure d'administration de tPA jusqu'à un maximum de trois fois au total avant qu'une référence en radiologie thérapeutique ne soit organisée pour retirer le cathéter. Les données sur le nombre total de répétitions, le résultat de chaque répétition et le résultat de la radiologie seront recueillies. L'infirmière à l'origine de la directive médicale relative au tPA documentera l'administration de tPA dans le dossier des médicaments du patient en fonction de leur volume (c'est-à-dire une dose préremplie de 2 ml). Il communiquera également la procédure à l'assistant de recherche pour l'étude sur un journal de bord séparé qui sera conservé au poste des infirmières de l'unité HD. L'assistant de recherche examinera régulièrement le journal de bord pour collecter des données sur la procédure d'administration du tPA, des informations démographiques, des facteurs pronostiques, les médicaments et les laboratoires de sang pertinents des participants et les antécédents médicaux. Les patients seront suivis après la gestion du tPA jusqu'à ce qu'ils atteignent le critère d'évaluation de l'étude.