Tratamiento de exposición a señales basado en realidad virtual para la bulimia nerviosa

Muestra Sesenta pacientes que han sido diagnosticados con BN o BED de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Quinta Edición (DSM-5) y que han demostrado ser resistentes a un programa inicial estructurado de TCC (Fairburn, Marcus, & Wilson , 1993) participará en el estudio. Los participantes serán reclutados de hospitales y centros de salud colaboradores, incluidos el Hospital de Bellvitge (Barcelona, ​​España), Centro de Salud Mental de Adultos del Consorcio Sanitario de la Anoia (Igualada, España), Hospital Universitari Joan XXIII (Tarragona, España), Centro ABB ( Tarragona, España) y el Instituto Auxologico Italiano (Milán, Italia). La ideación suicida y el diagnóstico de otros trastornos mentales graves (trastornos por consumo de sustancias, trastorno bipolar, psicosis) son criterios de exclusión. Los pacientes con episodios activos de atracones (y purgas, en caso de BN) durante las últimas dos semanas del programa estructurado de TCC serán considerados para participar en el estudio. Todos los posibles participantes serán informados exhaustivamente sobre las características del estudio y se les pedirá que firmen un formulario de consentimiento informado. Se requerirá la autorización de los comités de ética de la investigación de la organización solicitante (Universidad de Barcelona) y de las instituciones colaboradoras.

Los pacientes que acepten participar en el estudio serán asignados aleatoriamente a una de las dos condiciones de tratamiento de segundo nivel: el grupo VR-CET recibirá sesiones de exposición a señales utilizando entornos VR (seis sesiones de 60 minutos (máximo) en el transcurso de tres semanas; dos por semana) y el grupo A-CBT recibirá seis sesiones adicionales del tratamiento cognitivo conductual habitual. De acuerdo con las recomendaciones de la American Psychological Association y la guía CONSORT con respecto al tamaño de la muestra en este tipo de investigación, se incluirán 30 pacientes en cada grupo. Si es necesario, se reemplazarán los casos de abandono.

Procedimiento Al finalizar el primer nivel de tratamiento con el programa estructurado de TCC, todos los pacientes serán evaluados en relación a su estado y completarán varios cuestionarios (subescalas BN, DT y BD del EDI-3, FCQ-T/S, y STAI-Y) (evaluación previa a la aleatorización).

Aquellos con síntomas conductuales activos que acepten participar en el estudio de intervención y que hayan firmado el formulario de consentimiento informado serán asignados aleatoriamente a una de las dos condiciones de tratamiento de segundo nivel: sesiones de VR-CET o A-CBT. Además, los participantes asignados a la condición VR-CET serán evaluados a través de un software validado de exposición de señales basado en VR (Gutiérrez-Maldonado, Pla-Sanjuanelo et al., 2016) para construir la jerarquía de exposición de 3D interactivo (medio ambiente y alimentos). ) situaciones, utilizadas en las sesiones VR-CET. Para ello, los participantes asignados a la condición VR-CET:

1. Estará expuesto a 30 representaciones gráficas de diferentes alimentos. El nivel de deseo provocado por cada alimento se evaluará mediante una escala analógica visual (VAS) que va de 0 (nada) a 100 (extremo).
2. Estos participantes también estarán expuestos a cuatro representaciones gráficas de diferentes ambientes (cocina, comedor, dormitorio y cafetería). El nivel de deseo suscitado por cada entorno se evaluará mediante una EVA que va de 0 (nada) a 100 (extremo).
3. Estarán expuestos individualmente a los diez alimentos virtuales diferentes evaluados como los que provocan los niveles más altos de antojo en cada uno de los cuatro entornos virtuales (cocina, comedor, dormitorio y cafetería) para un total de 40 situaciones virtuales de puntajes de antojo más bajos a más altos. como se registró previamente en las fases 1 y 2. Una vez en la situación virtual, se le pedirá al participante que se siente en una mesa virtual donde se colocará la comida. Una vez que el participante se sienta, se mide el tiempo. Durante los primeros 20 segundos, el paciente puede manipular la comida virtual mediante el mouse de la computadora portátil, pero no puede comer la comida. Cuando se acabe el tiempo, se evaluarán los niveles de craving y ansiedad mediante escalas analógicas visuales que van desde 0 (nada) hasta 100 (extremo). Los entornos virtuales se visualizarán mediante un portátil 3D con un software específico capaz de crear un efecto estereoscópico debidamente procesado mediante gafas polarizadas. También se utilizarán auriculares. Esta evaluación se llevará a cabo en una habitación tranquila y oscura para aumentar la inmersión del participante en los escenarios virtuales. El terapeuta permanecerá detrás del paciente durante la evaluación para no interferir con la tarea pero estar disponible en caso de que un participante requiera asistencia.
4. Las puntuaciones de ansiedad obtenidas de cada una de las 40 situaciones se utilizarán para desarrollar la jerarquía de exposición que se utilizará en las sesiones de VR-CET.

Sesiones de terapia de exposición a señales basadas en realidad virtual (VR-CET): Habrá seis sesiones de exposición de 60 minutos (máximo) (dos sesiones por semana durante tres semanas). Los participantes (n=30) estarán expuestos a diferentes entornos de RV relacionados con comportamientos de atracón, de acuerdo con la jerarquía construida previamente. Durante la exposición, los pacientes se enfrentarán a situaciones de alto riesgo para disminuir o extinguir la respuesta condicionada de ansiedad cuando se exponen a señales relacionadas con los alimentos. En cada sesión, el paciente será expuesto a los pasos correspondientes de la jerarquía.

Sesiones adicionales de tratamiento cognitivo-conductual (A-CBT): los participantes (n = 30) en esta condición recibirán seis sesiones de refuerzo de CBT (dos veces por semana) en el transcurso de tres semanas para mejorar el resultado del tratamiento. Las sesiones de TCC se basan en el enfoque descrito por Eldredge y colegas (Eldredge et al., 1997). En este tratamiento, se entrena a los pacientes para que autocontrolen sus patrones alimentarios y para que identifiquen y controlen los pensamientos, las emociones y los factores ambientales relacionados con las conductas alimentarias alteradas.

Sesiones de refuerzo de exposición a señales basadas en realidad virtual El procedimiento de exposición a señales utilizado en este estudio es una adaptación del tratamiento de exposición a señales para la BN propuesto por Martinez-Mallen et al. (2007). Las sesiones de exposición se realizarán individualmente en una habitación tranquila y oscura. En cada sesión, el participante se sentará frente a una computadora portátil 3D con un software que es capaz de crear un efecto estereoscópico que es debidamente procesado por lentes polarizados. También se utilizarán auriculares con cancelación activa de ruido para exponer al participante a los estímulos auditivos de los entornos virtuales y, al mismo tiempo, aislar al paciente de los ruidos externos. Los participantes pueden interactuar dentro de los entornos virtuales en tiempo real. Pueden moverse por los escenarios, sentarse en una mesa y manipular los alimentos que se muestran usando el teclado y el mouse de la computadora portátil.

Durante los primeros minutos de la sesión se recordará a los pacientes la finalidad de la exposición, es decir, ponerlos en contacto con alimentos a pesar de los altos niveles de ansiedad que experimentan. Las dudas y preguntas planteadas por los participantes serán atendidas en este momento. Los participantes estarán expuestos a los ambientes virtuales y alimentos correspondientes en base a la jerarquía previamente establecida. A lo largo de las sesiones de VR-CET, se evaluaron periódicamente los niveles de ansia y ansiedad. La exposición terminará cuando la ansiedad subjetiva haya disminuido un 40% en relación al nivel registrado al inicio de la sesión de exposición o después de 60 minutos. Una vez que el nivel de ansiedad haya disminuido significativamente, el paciente será expuesto al siguiente nivel en la jerarquía. En caso de que la sesión finalice antes de que el nivel de ansiedad se haya reducido lo suficiente en las situaciones virtuales, los pacientes estarán expuestos a la misma situación en la siguiente sesión. El deseo subjetivo y la ansiedad se registrarán utilizando escalas analógicas visuales (EVA) que van desde 0 (nada) hasta 100 (extremo) al principio, cada minuto y al final de las exposiciones del escenario virtual. Durante la exposición, el terapeuta permanecerá detrás del paciente y solo intervendrá si se necesitan instrucciones o si el paciente necesita ayuda.

Evaluación Durante cada sesión de VR-CET, el deseo subjetivo y la ansiedad se evaluarán mediante EVA (rango de 0 a 100) y se registrarán al comienzo, cada minuto y al final de la exposición.

Los siguientes cuestionarios se administrarán a los participantes de los dos grupos antes de iniciar el tratamiento (fase de prealeatorización), al final de las condiciones de tratamiento de segundo nivel y a los seis meses de seguimiento: STAI-Y (Estado -Trait Anxiety Inventory-Form Y), subescalas BN, DT y BD de EDI-3 (Eating Disorders Inventory-3) y FCQ-T/S (Food Craving Questionnaire-Trait/State).

Finalmente, la evaluación de resultados para las características conductuales centrales incluyó la frecuencia (es decir, el número) de episodios de atracones y purgas durante las dos semanas previas al comienzo de las condiciones de tratamiento de segundo nivel, durante las dos semanas posteriores al final de la intervención y durante las dos semanas posteriores. después de seis meses de seguimiento.

Análisis de datos Se realizará un análisis de varianza mixto entre sujetos. La variable entre sujetos se refiere a ambas condiciones, la VR-CET versus la A-CBT. La variable intra-sujeto se refiere al tiempo de evaluación: antes de comenzar las condiciones de tratamiento de segundo nivel (ambas condiciones VR-CET y A-CBT), al final del tratamiento y a los seis meses de seguimiento. Así, se realizarán comparaciones entre los resultados obtenidos por ambos grupos antes del tratamiento, después del tratamiento y en el seguimiento para cada una de las medidas evaluadas. Utilizando un análisis similar, también se compararán las medidas de ansiedad registradas durante cada sesión de exposición.

Se espera una interacción significativa entre la condición (VR-CET vs. A-CBT) y el tiempo en el primer bloque de análisis. Esto indicaría que los resultados de los cuestionarios así como el número de atracones y purgas se mantendrían estables antes de las condiciones de tratamiento de segundo nivel (fase prealeatorización), después del tratamiento y en el seguimiento en el grupo control (A- TCC), mientras que estas medidas estarían reducidas en el grupo experimental (VR-CET) tras el tratamiento y en el seguimiento. En el segundo bloque de análisis, se espera que las medidas de ansiedad subjetiva disminuyan a medida que avanza cada sesión de exposición.