Tratamento de exposição baseada em realidade virtual para bulimia nervosa

Amostra Sessenta pacientes que foram diagnosticados com BN ou TCAP de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais Quinta Edição (DSM-5) e que se mostraram resistentes a um programa estruturado inicial de TCC (Fairburn, Marcus, & Wilson , 1993) participarão do estudo. Os participantes serão recrutados em hospitais e centros de saúde colaboradores, incluindo Hospital de Bellvitge (Barcelona, ​​Espanha), Centro de Saúde Mental para Adultos do Consorcio Sanitario de la Anoia (Igualada, Espanha), Hospital Universitari Joan XXIII (Tarragona, Espanha), Centro ABB ( Tarragona, Espanha) e o Instituto Auxologico Italiano (Milão, Itália). Ideação suicida e diagnósticos de outros transtornos mentais graves (transtornos por uso de substâncias, transtorno bipolar, psicose) são critérios de exclusão. Pacientes com episódios ativos de compulsão alimentar (e purgação, no caso de BN) durante as duas últimas semanas do programa estruturado de TCC serão considerados para participação no estudo. Todos os possíveis participantes serão amplamente informados sobre as características do estudo e deverão assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. Será necessária a autorização dos comitês de ética em pesquisa da organização solicitante (Universidade de Barcelona) e das instituições colaboradoras.

Os pacientes que concordarem em participar do estudo serão aleatoriamente designados para uma das duas condições de tratamento de segundo nível: o grupo VR-CET receberá sessões de exposição a estímulos usando ambientes VR (seis sessões de 60 minutos (máximo) ao longo de três semanas; duas por semana) e o grupo A-CBT receberá seis sessões adicionais do tratamento cognitivo-comportamental usual. De acordo com as recomendações da American Psychological Association e do CONSORT quanto ao tamanho da amostra neste tipo de pesquisa, 30 pacientes serão incluídos em cada grupo. Se necessário, os casos de abandono serão substituídos.

Procedimento No final do primeiro nível de tratamento com o programa estruturado de TCC, todos os pacientes serão avaliados em relação ao seu estado e preencherão vários questionários (subescalas BN, DT e BD do EDI-3, FCQ-T/S e STAI-Y) (avaliação pré-randomização).

Aqueles com sintomas comportamentais ativos que concordam em participar do estudo de intervenção e que assinaram o formulário de consentimento informado serão designados aleatoriamente para uma das duas condições de tratamento de segundo nível: sessões de VR-CET ou A-CBT. Além disso, os participantes atribuídos à condição VR-CET serão avaliados por meio de um software de exposição baseado em VR validado (Gutiérrez-Maldonado, Pla-Sanjuanelo et al., 2016) para construir a hierarquia de exposição de 3D interativo (ambiente e alimentos ), utilizadas nas sessões de VR-CET. Para isso, os participantes atribuídos à condição VR-CET:

1. Serão expostos a 30 representações gráficas de diferentes alimentos. O nível de desejo provocado por cada alimento será avaliado por meio de uma escala visual analógica (EVA) que varia de 0 (nada) a 100 (extremo).
2. Esses participantes também serão expostos a quatro representações gráficas de diferentes ambientes (cozinha, sala de jantar, quarto e café). O nível de craving provocado por cada ambiente será avaliado por meio de uma EVA que varia de 0 (nada) a 100 (extremo).
3. Eles serão expostos individualmente aos dez diferentes alimentos virtuais avaliados como provocando os mais altos níveis de desejo em cada um dos quatro ambientes virtuais (cozinha, sala de jantar, quarto e café) para um total de 40 situações virtuais, da menor à maior pontuação de desejo. conforme previamente cadastrado nas fases 1 e 2. Uma vez na situação virtual, o participante será convidado a se sentar em uma mesa virtual onde é colocada a comida. Uma vez que o participante se senta, o tempo é medido. Durante os primeiros 20 segundos, o paciente pode manipular a comida virtual por meio do mouse do laptop, mas não pode comer a comida. Quando o tempo acabar, os níveis de craving e ansiedade serão avaliados por meio de escalas visuais analógicas que variam de 0 (nada) a 100 (extremo). Os ambientes virtuais serão exibidos por meio de um laptop 3D com software específico capaz de criar um efeito estereoscópico devidamente processado por óculos polarizados. Fones de ouvido também serão usados. Esta avaliação será realizada em uma sala silenciosa e escura para aumentar a imersão do participante nos cenários virtuais. O terapeuta permanecerá atrás do paciente durante a avaliação para não interferir na tarefa, mas para estar disponível no caso de um participante precisar de ajuda.
4. Os escores de ansiedade obtidos em cada uma das 40 situações serão utilizados para desenvolver a hierarquia de exposição que será utilizada nas sessões de VR-CET.

Sessões de terapia de exposição baseada em realidade virtual (VR-CET): Haverá seis sessões de exposição de 60 minutos (máximo) (duas sessões por semana durante três semanas). Os participantes (n=30) serão expostos a diferentes ambientes de RV relacionados a comportamentos compulsivos, de acordo com a hierarquia previamente construída. Durante a exposição, os pacientes enfrentarão situações de alto risco para diminuir ou extinguir a resposta condicionada de ansiedade quando expostos a estímulos relacionados à alimentação. Em cada sessão, o paciente será exposto às etapas correspondentes da hierarquia.

Sessões adicionais de tratamento cognitivo-comportamental (A-CBT): Os participantes (n = 30) nesta condição receberão seis sessões de reforço CBT (duas vezes por semana) ao longo de três semanas para melhorar o resultado do tratamento. As sessões de TCC são baseadas na abordagem descrita por Eldredge e colegas (Eldredge et al., 1997). Neste tratamento, os pacientes são treinados para automonitorar seus padrões alimentares e identificar e gerenciar pensamentos, emoções e fatores ambientais relacionados a comportamentos alimentares interrompidos.

Sessões de reforço de exposição ao estímulo baseadas em VR O procedimento de exposição ao estímulo usado neste estudo é uma adaptação do tratamento de exposição ao estímulo para BN proposto por Martinez-Mallen et al. (2007). As sessões de exposição serão conduzidas individualmente em uma sala silenciosa e escura. Em cada sessão, o participante ficará sentado em frente a um laptop 3D com software capaz de criar um efeito estereoscópico devidamente processado por óculos polarizados. Fones de ouvido com cancelamento ativo de ruído também serão utilizados para expor o participante aos estímulos auditivos nos ambientes virtuais e, ao mesmo tempo, isolar o paciente de ruídos externos. Os participantes podem interagir dentro dos ambientes virtuais em tempo real. Eles podem movimentar-se pelos cenários, sentar-se à mesa e manusear os alimentos expostos por meio do teclado e do mouse do laptop.

Durante os primeiros minutos da sessão, os pacientes serão lembrados do objetivo da exposição, ou seja, colocá-los em contato com alimentos, apesar dos altos níveis de ansiedade que experimentam. Dúvidas e questões levantadas pelos participantes serão atendidas neste momento. Os participantes serão expostos aos respectivos ambientes virtuais e alimentos com base na hierarquia previamente estabelecida. Ao longo das sessões de VR-CET, os níveis de fissura e ansiedade foram avaliados periodicamente. A exposição terminará quando a ansiedade subjetiva tiver diminuído 40% em relação ao nível registrado no início da sessão de exposição ou após 60 minutos. Uma vez que o nível de ansiedade tenha diminuído significativamente, o paciente será exposto ao próximo nível na hierarquia. Caso a sessão termine antes que o nível de ansiedade tenha sido suficientemente reduzido nas situações virtuais, os pacientes serão expostos à mesma situação na sessão seguinte. Desejo e ansiedade subjetivos serão registrados usando escalas visuais analógicas (VAS) que variam de 0 (nada) a 100 (extremo) no início, a cada minuto e no final das exposições do cenário virtual. Durante a exposição, o terapeuta permanecerá atrás do paciente e só intervirá se for necessária instrução ou se o paciente precisar de assistência.

Avaliação Durante cada sessão de VR-CET, o craving e a ansiedade subjetivos serão avaliados usando VAS (variando de 0 a 100) e serão registrados no início, a cada minuto e no final da exposição.

Os seguintes questionários serão aplicados aos participantes dos dois grupos antes de iniciar o tratamento (fase de pré-randomização), ao final das condições de tratamento de segundo nível e no seguimento de seis meses: STAI-Y (State -Inventário de Ansiedade Traço-Formulário Y), subescalas BN, DT e BD do EDI-3 (Eating Disorders Inventory-3) e FCQ-T/S (Food Craving Questionnaire-Trait/State).

Finalmente, a avaliação do resultado para características comportamentais centrais incluiu frequência (ou seja, número) de episódios de compulsão alimentar e purga durante as duas semanas anteriores ao início das condições de tratamento de segundo nível, durante as duas semanas após o final da intervenção e durante duas semanas após seguimento de seis meses.

Análises de dados Será realizada uma análise mista de variância entre os sujeitos. A variável entre sujeitos refere-se a ambas as condições, o VR-CET versus A-CBT. A variável dentro do sujeito refere-se ao tempo de avaliação: antes de iniciar as condições de tratamento de segundo nível (tanto as condições VR-CET quanto A-CBT), no final do tratamento e no seguimento de seis meses. Assim, serão realizadas comparações entre os resultados obtidos pelos dois grupos antes do tratamento, após o tratamento e no seguimento para cada uma das medidas avaliadas. Usando uma análise semelhante, as medidas de ansiedade registradas durante cada sessão de exposição também serão comparadas.

Uma interação significativa entre condição (VR-CET vs. A-CBT) e tempo é esperada no primeiro bloco de análises. Isso indicaria que os resultados dos questionários, bem como o número de compulsões e expurgos, permaneceriam estáveis ​​antes das condições de tratamento de segundo nível (fase pré-randomização), após o tratamento e no acompanhamento no grupo controle (A- CBT), enquanto essas medidas seriam reduzidas no grupo experimental (VR-CET) após o tratamento e no acompanhamento. No segundo bloco de análise, espera-se que as medidas de ansiedade subjetiva diminuam à medida que cada sessão de exposição progride.