Vitamina D y mortalidad: un metanálisis de datos de participantes individuales de 25-hidroxivitamina D estandarizada

La vitamina D participa en la regulación de la homeostasis del calcio y ejerce efectos beneficiosos sobre la salud del esqueleto. Los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) se miden para evaluar el estado de la vitamina D, que está determinado principalmente por la producción de vitamina D en la piel inducida por la luz solar (ultravioleta-B) y, en menor medida, por la dieta o ingesta suplementaria de vitamina D. Un estado deficiente de vitamina D ha surgido como un factor de riesgo para varios resultados adversos para la salud, incluida la mortalidad, pero existe controversia sobre la clasificación del estado de vitamina D y la forma de la asociación entre las concentraciones de 25(OH)D y la mortalidad.

El conocimiento existente sobre el estado de la vitamina D y la mortalidad está limitado por la falta de estandarización de los métodos de laboratorio. Estudios anteriores han demostrado que las diferencias de ensayo y de laboratorio tienen un impacto significativo en las concentraciones de 25(OH)D notificadas y, por lo tanto, en la asociación entre la 25(OH)D y los resultados de salud. Por lo tanto, el Programa de Estandarización de la Vitamina D (VDSP), una iniciativa colaborativa dirigida por la Oficina de Suplementos Dietéticos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-ODS), ha desarrollado protocolos para estandarizar los datos de 25(OH)D de encuestas actuales y anteriores.

En este trabajo, que forma parte del proyecto de la UE "Soluciones basadas en alimentos para la erradicación de la deficiencia de vitamina D y la promoción de la salud a lo largo del ciclo de vida" (ODIN), nuestro objetivo es abordar la brecha de conocimiento sobre la asociación entre 25(OH estandarizado Concentraciones de )D y mortalidad en un metanálisis colaborativo utilizando datos de participantes individuales (IPD) de ocho cohortes de estudio en toda Europa. En detalle, estudiaremos las asociaciones de 25(OH)D con la mortalidad por cualquier causa, cardiovascular y por cáncer. Utilizamos un enfoque de un paso para este metanálisis, que tiene la ventaja de que los DPI de todos los estudios se modelan simultáneamente, mientras que los enfoques convencionales de dos pasos se basan en datos agregados de cada estudio individual. Teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios individuales de este metanálisis ya informaron sobre los datos originales de 25(OH)D, nuestro objetivo es comparar las concentraciones originales y estandarizadas de 25(OH)D con respecto a las diferencias en las concentraciones informadas y sus asociaciones con la mortalidad.

Métodos IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS Establecimos una colaboración para realizar este metanálisis de IPD. Los participantes potenciales en un paquete de trabajo del Séptimo Programa Marco ODIN de la UE fueron invitados a asistir a un taller de un día en Ámsterdam en noviembre de 2012 para discutir los objetivos, la implementación y el desarrollo de la tarea. Los participantes europeos invitados se identificaron sobre la base de la publicación reciente de datos de grandes cohortes prospectivas de vitamina D con mortalidad y resultados cardiovasculares. Había una serie de requisitos previos para la inclusión de estudios de cohortes individuales en ODIN: era necesario tener muestras de biobanco de calidad para un muestreo y análisis uniformes de muestras seleccionadas, datos prospectivos validados sobre resultados clínicos, voluntad de colaborar y experiencia en el campo.

ESTUDIOS Y PARTICIPANTES Todas las cohortes individuales forman parte del Consorcio ODIN. Usaremos IPD de ocho estudios de cohortes prospectivos independientes de Noruega, Alemania, Dinamarca, los Países Bajos e Islandia. Los estudios incluidos son la cuarta encuesta del estudio de Tromsø, el estudio de riesgo y salud cardiovascular de Ludwigshafen (LURIC), el estudio de edad, susceptibilidad genética/ambiental-Reykjavik (AGES), el estudio New Hoorn (NHS), el estudio de cohorte de mamografía de Aarhus, la Encuesta Alemana de Entrevista y Examen de Salud para Adultos (DEGS) y la cohorte de ancianos y jóvenes del Estudio Longitudinal sobre el Envejecimiento en Amsterdam (LASA). Todos los estudios de cohortes se realizaron de acuerdo con la declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes del estudio.

MEDICIÓN DE 25(OH)D De acuerdo con el protocolo VDSP, realizaremos un procedimiento de muestreo para seleccionar un subconjunto de 100-150 muestras de suero biobanco de cada estudio de cohorte individual para volver a analizar el 25(OH)D mediante un análisis estandarizado y método certificado de cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-tandem MS), que se puede rastrear hasta el procedimiento de medición de referencia de orden superior del Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (NIST) de los Estados Unidos. Los valores de 25(OH)D reanalizados se utilizarán para desarrollar ecuaciones maestras de regresión para cada estudio de cohorte actual y para volver a calibrar las mediciones de 25(OH)D existentes. El NHS no tiene mediciones previas de 25(OH)D y se analizará en su totalidad.

AGRUPACIÓN La población con IPD se dividirá en siete grupos según su estado de 25(OH)D al inicio del estudio. La asignación de individuos en uno de los siete subgrupos se realizará para mediciones originales y estandarizadas de 25(OH)D.

Según el informe del Instituto de Medicina (IOM) de 2011, los umbrales para los grupos de 25(OH)D se asignarán como deficiencia severa de vitamina D (≤29•99 nmol/L), como dos grupos de pacientes en riesgo de deficiencia (de 30 a 99 nmol/L). a ≤ 39•99 nmol/L y 40 a ≤ 49•99 nmol/L), como suficiente vitamina D (de 50 a ≤ 75 nmol/L), como dos grupos de niveles de vitamina D que no se asocian consistentemente con un mayor beneficio (de 75 a ≤ 99•99 nmol/L; de 100 a ≤ 124•99 nmol/L) y como niveles altos de vitamina D con motivo de preocupación (≥ 125 nmol/L; para convertir nmol/L a ng/mL divida por 2•496).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las diferencias entre las concentraciones de 25(OH)D originales y estandarizadas se evaluarán mediante una prueba t de muestras pareadas. Para las comparaciones de otras características de referencia entre los grupos de vitamina D estandarizados de referencia, utilizaremos ANOVA para datos continuos y χ2 para datos categóricos, según corresponda.

La mortalidad por todas las causas es el resultado primario y está disponible en todos los estudios de cohortes participantes. Los resultados secundarios son la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cáncer y están disponibles en todos los estudios de cohortes excepto en el NHS. Todos los criterios de valoración se buscaron con el mayor detalle disponible en certificados de defunción, registros municipales, registros médicos y autoridades locales.

Todos los análisis de resultados se realizarán para valores originales y estandarizados de 25(OH)D mediante estimaciones de metanálisis de IPD y estimaciones específicas del estudio. Los análisis se basarán en individuos con datos completos sobre edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), temporada de muestreo de sangre, niveles de 25(OH)D, estado vital en el seguimiento y tiempo de seguimiento. El tiempo de seguimiento tiene que ser > 0 días. Los participantes a los que les falten datos serán excluidos del análisis y no realizaremos ninguna imputación de datos.

Las asociaciones entre los niveles de 25(OH)D y la mortalidad por todas las causas se estimarán utilizando IPD en un enfoque de un solo paso. En general, se demostró que los metanálisis de DPI que siguen un procedimiento de un solo paso son el enfoque más conciso para los resultados binarios en comparación con el enfoque de dos pasos que se usa con frecuencia, donde se analizan los datos agregados. Usaremos un modelo de supervivencia paramétrico jerárquico, que es más factible en comparación con un modelo de Cox al analizar resultados binarios. La ecuación única se procesará en un modelo Weibull paramétrico de tiempo de falla acelerado (AFT), que pareció ajustarse mejor a los datos subyacentes frente a las distribuciones exponencial, log-logística y log-normal. El modelo se construirá utilizando SAS PROC NLMIXED (SAS Institute Inc., 100 SAS Campus Drive, Cary, EE. UU.) y una intercepción aleatoria para tener en cuenta los efectos aleatorios en los estudios de cohortes.

Para los análisis de mortalidad, la 25(OH)D se modelará utilizando 1) un enfoque tradicional de variables categóricas con grupos de acuerdo con la clasificación IOM mencionada anteriormente, y 2) un enfoque de splines cúbicos restringidos. Se eligió el enfoque de splines cúbicos para conservar la naturaleza continua de los valores de 25(OH)D y para calcular los cocientes de riesgos instantáneos (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95 % en el valor medio de cada grupo. Elegimos como referencia el grupo de 25(OH)D con menor riesgo de mortalidad. Nuestros análisis de resultados se ajustarán acumulativamente para los factores de riesgo de mortalidad y los determinantes del estado de la vitamina D. En el modelo 1 ajustamos por edad (en años), sexo (masculino/femenino) y temporada de recolección de sangre (primavera, verano, otoño, invierno). En el modelo 2, nuestro principal modelo estadístico, ajustamos adicionalmente el IMC (en kg/m²). En el modelo 3 ajustamos adicionalmente por diabetes mellitus (sí/no) e hipertensión arterial (sí/no), y en el modelo 4 añadimos antecedentes de cáncer (sí/no), antecedentes de enfermedad cardiovascular (sí/no) y tabaquismo como covariables (sí/no).

Los ajustes adicionales tienen el modelo dos como modelo de referencia. Las covariables de ajuste adicionales no están disponibles en todos los estudios de cohortes, por lo que los ajustes adicionales solo se realizarán en los estudios que puedan proporcionar esas covariables.

Primero, se agregará la ingesta suplementaria de calcio (sí/no) al modelo dos. El primer análisis de ajuste adicional se realizará en todos los estudios, excepto en DEGS y LASA, cohorte joven, ya que no hay información disponible sobre el uso complementario.

En segundo lugar, se agregará la ingesta suplementaria de vitamina D (sí/no) al modelo dos en todos los estudios, excepto LASA, la cohorte de adultos mayores y jóvenes, y DEGS, ya que no hay información disponible sobre el uso suplementario de vitamina D en estos estudios.

En tercer lugar, el ajuste adicional del modelo dos para la actividad física (tres variables ficticias para la frecuencia baja, media y alta de actividad física) se procesará en todos los estudios excepto en la cohorte de mamografía de Aarhus. Para el análisis de sensibilidad, también omitiremos DEGS, ya que los participantes en DEGS tienen una alta proporción de personas jóvenes físicamente activas.

En cuarto lugar, se agregará al modelo dos el ajuste para la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR; en ml/min/1•73m²). La eGFR se calculará a partir de la creatinina en la visita inicial de acuerdo con la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) de cuatro variables y se agregará al modelo dos en todos los estudios excepto en el NHS, ya que no hay mediciones de creatinina disponibles en el NHS.

En un quinto análisis, se agregará el ajuste para la hormona paratiroidea (en pmol/L) al modelo dos en todos los estudios excepto NHS, cohorte de mamografía de Aarhus y LASA, cohorte joven.

En un sexto análisis, se agregará el ajuste para la proteína C reactiva (en mg/L) al modelo dos en todos los estudios excepto NHS, cohorte de mamografía de Aarhus y LASA, cohorte joven.

En un séptimo análisis, se agregará el ajuste de la presión arterial sistólica (en mm Hg) al modelo dos en todos los estudios excepto en la cohorte de mamografía de Aarhus y DEGS.

En un octavo análisis, se agregará el ajuste para el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (en mmol/L) al modelo dos en todos los estudios excepto en la cohorte de mamografía de Aarhus y DEGS.

En un noveno análisis, se agregará el ajuste por glucosa (en mmol/L) al modelo dos en todos los estudios excepto en el estudio de Tromsø, la cohorte de mamografía de Aarhus y DEGS.

Todos los modelos con 25(OH)D original se realizarán sin NHS, ya que NHS no tenía mediciones originales de 25(OH)D. Para 25(OH)D estandarizado, calcularemos todos los modelos 1) con datos de NHS y 2) sin datos de NHS para proporcionar resultados comparables entre modelos de mediciones de 25(OH)D originales y estandarizados.

Análisis de sensibilidad Se realizarán análisis de subgrupos para estratificar los factores de riesgo de deficiencia de vitamina D y mortalidad. En detalle, estratificamos por sexo (mujeres/hombres), grupos de edad (<60 años; 60 a 69•9 años; 70+ años), grupos de IMC (<25 kg/m²; 25<30 kg/m²; ≥30 kg /m²), suplementos de calcio (sí/no), suplementos de vitamina D (sí/no), antecedentes de ECV (sí/no) y antecedentes de cáncer (sí/no). Un análisis de sensibilidad adicional se limitará a las personas que murieron > 1 año y > 3 años después del examen inicial y se restringirá a las cohortes de la población general (es decir, todas las cohortes excepto LURIC).

Resultados secundarios Para evaluar los resultados secundarios de mortalidad cardiovascular y por cáncer, utilizamos los riesgos proporcionales tradicionales de Cox y la regresión de riesgos modificados de acuerdo con el método de Fine y Gray para tener en cuenta los riesgos competitivos. En resumen, es posible que los riesgos proporcionales no se satisfagan en entornos multicéntricos, por lo que se permite que los riesgos iniciales varíen entre los estudios de cohortes individuales.