Vitamin D a mortalita: Metaanalýza dat jednotlivých účastníků standardizovaného 25-hydroxyvitamínu D

Vitamin D se podílí na regulaci homeostázy vápníku a má příznivé účinky na zdraví kostry. Sérové ​​hladiny 25-hydroxyvitaminu D (25[OH]D) se měří za účelem posouzení stavu vitaminu D, který je určován především slunečním zářením (ultrafialovým zářením-B) indukovanou produkcí vitaminu D v kůži a v menší míře dietou nebo doplňkový příjem vitaminu D. Špatný stav vitaminu D se ukázal jako rizikový faktor pro různé nepříznivé zdravotní výsledky včetně úmrtnosti, ale existuje spor o klasifikaci stavu vitaminu D a tvaru spojení mezi koncentracemi 25(OH)D a úmrtností.

Dosavadní znalosti o stavu vitaminu D a mortalitě jsou omezeny chybějící standardizací laboratorních metod. Předchozí studie ukázaly, že rozdíly v testech a laboratořích mají významný dopad na uváděné koncentrace 25(OH)D, a tedy na souvislost mezi 25(OH)D a zdravotními výsledky. Proto Program standardizace vitaminu D (VDSP), společná iniciativa vedená Národním institutem zdraví-Office of Dietary Supplements (NIH-ODS), vyvinul protokoly pro standardizaci dat 25(OH)D ze současných a předchozích průzkumů.

V této práci, která je součástí projektu EU „Potravinová řešení pro eradikaci nedostatku vitaminu D a podporu zdraví v průběhu celého životního cyklu“ (ODIN), se snažíme řešit mezeru ve znalostech o spojení mezi standardizovanými 25(OH). )D koncentrace a úmrtnost v kolaborativní metaanalýze s použitím údajů jednotlivých účastníků (IPD) z osmi studijních kohort v celé Evropě. Podrobně budeme studovat asociace 25(OH)D s mortalitou ze všech příčin, kardiovaskulární a rakovinovou mortalitou. Pro tuto metaanalýzu používáme jednostupňový přístup, který má tu výhodu, že IPD ze všech studií jsou modelovány současně, zatímco konvenční dvoustupňové přístupy jsou založeny na agregovaných datech každé jednotlivé studie. Vzhledem k tomu, že většina jednotlivých studií této metaanalýzy již referovala o původních datech 25(OH)D, snažíme se porovnat původní a standardizované koncentrace 25(OH)D s ohledem na rozdíly v uváděných koncentracích a jejich souvislost s mortalitou.

Metody IDENTIFIKACE A VÝBĚR STUDIE Navázali jsme spolupráci na provedení této metaanalýzy IPD. Potenciální účastníci pracovního balíčku sedmého rámcového programu EU ODIN byli pozváni k účasti na jednodenním workshopu v Amsterdamu v listopadu 2012, aby prodiskutovali cíle, implementaci a vývoj tohoto úkolu. Pozvaní evropští účastníci byli identifikováni na základě nedávno publikovaných údajů z velkých prospektivních kohort vitaminu D s mortalitou a kardiovaskulárními výsledky. Pro zařazení jednotlivých kohortových studií do ODIN byla řada předpokladů: Bylo nutné mít kvalitní biobankovní vzorky pro jednotné odběry a analýzy vybraných vzorků, validovaná prospektivní data o klinických výsledcích, ochota ke spolupráci a odbornost v oboru.

STUDIE A ÚČASTNÍCI Všechny jednotlivé kohorty jsou součástí konsorcia ODIN. Použijeme IPD z osmi nezávislých prospektivních kohortních studií z Norska, Německa, Dánska, Nizozemska a Islandu. Zahrnuty studie jsou 4. průzkum studie Tromsø, studie Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study (LURIC), studie Age, Gene/Environment Ssceptibility-Reykjavik Study (AGES), New Hoorn Study (NHS), Aarhus Mammography Cohort Study, německý průzkum zdravotního pohovoru a vyšetření pro dospělé (DEGS) a stará a mladá kohorta Longitudinální studie o stárnutí v Amsterdamu (LASA). Všechny kohortové studie byly provedeny v souladu s Helsinskou deklarací a od všech účastníků studie byl získán písemný informovaný souhlas.

MĚŘENÍ 25(OH)D Podle protokolu VDSP provedeme odběr vzorků k výběru podskupiny 100–150 vzorků biobankovaného séra z každé jednotlivé kohortové studie pro opětovnou analýzu 25(OH)D standardizovaným a certifikovaná metoda kapalinové chromatografie-tandemové hmotnostní spektrometrie (LC-tandemová MS), která je návazná na referenční postup měření vyššího řádu amerického Národního institutu pro standardy a technologie (NIST). Znovu analyzované hodnoty 25(OH)D budou použity k vytvoření hlavních regresních rovnic pro každou současnou kohortovou studii a k ​​rekalibraci stávajících měření 25(OH)D. NHS nemá žádná předchozí měření 25(OH)D a bude plně analyzována.

SKUPENÍ Populace IPD bude rozdělena do sedmi skupin podle jejich 25(OH)D stavu na začátku. Zařazení jedinců do jedné ze sedmi podskupin bude provedeno pro původní a standardizovaná měření 25(OH)D.

Podle zprávy Institute of Medicine (IOM) z roku 2011 budou prahové hodnoty pro skupiny 25(OH)D přiřazeny jako závažný deficit vitaminu D (≤29•99 nmol/l), jako dvě skupiny pacientů s rizikem nedostatečnosti (od 30. na ≤ 39•99 nmol/l a 40 až ≤ 49•99 nmol/l), jako dostatečný vitamin D (od 50 do ≤ 75 nmol/l), jako dvě skupiny hladin vitaminu D, které nejsou konzistentně spojeny se zvýšeným přínosem (od 75 do ≤ 99•99 nmol/l; od 100 do ≤ 124•99 nmol/l) a jako vysoké hladiny vitaminu D s důvodem k obavám (≥ 125 nmol/l; převést nmol/l na ng/ml dělení o 2•496).

STATISTICKÁ ANALÝZA Rozdíly mezi původními a standardizovanými koncentracemi 25(OH)D budou posouzeny pomocí t-testu párového vzorku. Pro srovnání dalších výchozích charakteristik mezi základními standardizovanými skupinami vitaminu D použijeme ANOVA pro kontinuální a χ2 test pro kategorická data, podle potřeby.

Úmrtnost ze všech příčin je primárním výsledkem a je k dispozici ve všech zúčastněných kohortových studiích. Sekundárními výsledky jsou kardiovaskulární mortalita a mortalita na rakovinu a jsou dostupné ve všech kohortových studiích kromě NHS. Všechny koncové body byly vyhledávány do nejpodrobnějších dostupných informací z úmrtních listů, obecních matrik, lékařských záznamů a místních úřadů.

Všechny výsledné analýzy budou provedeny pro původní a standardizované hodnoty 25(OH)D pomocí odhadů metaanalýzy IPD a odhadů specifických pro studii. Analýzy budou založeny na jedincích s kompletními údaji o věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti (BMI), sezóně odběru krve, hladinách 25(OH)D, vitálním stavu při sledování a době sledování. Doba sledování musí být > 0 dní. Účastníci s chybějícími údaji budou z analýzy vyloučeni a neprovedeme žádnou imputaci dat.

Asociace mezi hladinami 25(OH)D a mortalitou ze všech příčin budou odhadnuty pomocí IPD v jednokrokovém přístupu. Obecně se metaanalýzy IPD po jednokrokovém postupu ukázaly jako stručnější přístup pro binární výstupy ve srovnání s často používaným dvoustupňovým přístupem, pokud byla analyzována agregovaná data. Použijeme hierarchický, parametrický model přežití, který je v porovnání s Coxovým modelem při analýze binárních výstupů schůdnější. Jediná rovnice bude zpracována v parametrickém Weibullově modelu zrychlené doby selhání (AFT), který se zdál nejlépe odpovídat základním datům v porovnání s exponenciálním, log-logistickým a log-normálním rozdělením. Model bude vytvořen pomocí SAS PROC NLMIXED (SAS Institute Inc., 100 SAS Campus Drive, Cary, USA) a náhodného zachycení, aby se zohlednily náhodné efekty napříč kohortovými studiemi.

Pro analýzy úmrtnosti bude 25(OH)D modelován pomocí 1) tradičního přístupu kategoriální proměnné se skupinami podle výše uvedené klasifikace IOM a 2) přístupu omezeného kubického splajnu. Přístup krychlových splajnů byl zvolen pro zachování spojité povahy hodnot 25(OH)D a pro výpočet poměrů rizik (HRs) s 95% intervaly spolehlivosti (CI) na střední hodnotě každé skupiny. Jako referenční jsme zvolili skupinu 25(OH)D s nejnižším rizikem mortality. Naše výsledné analýzy budou kumulativně upraveny o rizikové faktory mortality a determinanty stavu vitaminu D. V modelu 1 upravujeme podle věku (v letech), pohlaví (muž/žena) a období odběru krve (jaro, léto, podzim, zima). V modelu 2, našem hlavním statistickém modelu, jsme navíc upravili na BMI (v kg/m²). V modelu 3 dodatečně upravujeme na diabetes mellitus (ano/ne) a arteriální hypertenzi (ano/ne) a v modelu 4 přidáváme anamnézu rakoviny (ano/ne), anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ano/ne) a aktuální kouření jako kovarianty (ano/ne).

Další úpravy mají model 2 jako referenční model. Další upravující kovariáty nejsou k dispozici v každé kohortové studii, takže další úpravy budou provedeny pouze ve studiích, které mohou tyto kovariáty poskytnout.

Nejprve bude k modelu 2 přidán doplňkový příjem vápníku (ano/ne). První dodatečná analýza úprav bude provedena ve všech studiích, ale DEGS a LASA, mladá kohorta, protože nejsou k dispozici žádné informace o doplňkovém použití.

Za druhé, doplňkový příjem vitaminu D (ano/ne) bude přidán k modelu 2 ve všech studiích s výjimkou LASA, staré a mladé kohorty a DEGS, protože v těchto studiích nejsou k dispozici žádné informace o doplňkovém použití vitaminu D.

Za třetí, další úprava modelu 2 pro fyzickou aktivitu (tři fiktivní proměnné pro nízkou, střední a vysokou frekvenci fyzické aktivity) bude zpracována ve všech studiích kromě kohorty Aarhuské mamografie. Pro analýzu citlivosti také vynecháme DEGS, protože účastníci DEGS mají vysoký podíl mladých, fyzicky aktivních jedinců.

Za čtvrté, do modelu 2 bude přidána úprava pro odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (eGFR; v ml/min/1•73 m²). eGFR bude vypočítána z kreatininu při vstupní návštěvě podle čtyř proměnných rovnice studie Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) a bude přidána k modelu 2 ve všech studiích kromě NHS, protože v NHS nejsou k dispozici žádná měření kreatininu.

V páté analýze bude k modelu 2 ve všech studiích kromě NHS, Aarhuské mamografické kohorty a LASA, kohorty mladých přidána úprava na parathormon (v pmol/l).

V šesté analýze bude úprava pro C-reaktivní protein (v mg/l) přidána k modelu 2 ve všech studiích kromě NHS, Aarhuské mamografické kohorty a LASA, mladé kohorty.

V sedmé analýze bude k modelu 2 ve všech studiích kromě Aarhuské mamografické kohorty a DEGS přidána úprava systolického krevního tlaku (v mm Hg).

V osmé analýze bude k modelu dvě ve všech studiích kromě Aarhuské mamografické kohorty a DEGS přidána úprava na cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou (v mmol/l).

V deváté analýze bude k modelu 2 ve všech studiích kromě Tromsø Study, Aarhuské mamografické kohorty a DEGS přidána úprava na glukózu (v mmol/l).

Všechny modely na původním 25(OH)D budou provedeny bez NHS, protože NHS neměla žádná původní měření 25(OH)D. Pro standardizované 25(OH)D budeme počítat všechny modely 1) s daty NHS a 2) bez dat z NHS, abychom poskytli srovnatelné výsledky mezi modely původních a standardizovaných měření 25(OH)D.

Analýzy citlivosti Analýzy podskupin budou provedeny za účelem stratifikace rizikových faktorů nedostatku vitaminu D a mortality. Podrobně jsme stratifikovali podle pohlaví (ženy/muži), věkových skupin (<60 let; 60 až 69•9 let; 70+ let), skupin BMI (<25 kg/m²; 25<30 kg/m²; ≥30 kg /m²), suplementace vápníkem (ano/ne), suplementace vitaminem D (ano/ne), historie KVO (ano/ne) a historie rakoviny (ano/ne). Další analýza citlivosti bude omezena na jedince, kteří zemřeli > 1 rok a > 3 roky po základním vyšetření, a omezena na kohorty obecné populace (tj. všechny kohorty kromě LURIC).

Sekundární výsledky K posouzení sekundárních výsledků kardiovaskulární a nádorové úmrtnosti využíváme tradiční Coxova proporcionální rizika a modifikovanou regresi rizik podle Fineovy a Grayovy metody pro zohlednění konkurenčních rizik. Stručně řečeno, proporcionální rizika nemusí být splněna v multicentrických prostředích, takže základní rizika se mohou v jednotlivých kohortových studiích lišit.