Vitamine D en mortaliteit: een meta-analyse van individuele deelnemersgegevens van gestandaardiseerde 25-hydroxyvitamine D

Vitamine D is betrokken bij de regulering van de calciumhomeostase en heeft gunstige effecten op de gezondheid van het skelet. Serumniveaus van 25-hydroxyvitamine D (25[OH]D) worden gemeten om de vitamine D-status te beoordelen, die voornamelijk wordt bepaald door door zonlicht (ultraviolet-B) geïnduceerde vitamine D-productie in de huid en, in mindere mate, door voeding of aanvullende vitamine D-inname. Een slechte vitamine D-status is naar voren gekomen als een risicofactor voor verschillende nadelige gezondheidsuitkomsten, waaronder sterfte, maar er bestaat controverse over de classificatie van de vitamine D-status en de vorm van het verband tussen 25(OH)D-concentraties en sterfte.

Bestaande kennis over vitamine D-status en mortaliteit is beperkt door het ontbreken van standaardisatie van laboratoriummethoden. Eerdere studies hebben aangetoond dat assay- en laboratoriumverschillen een significante invloed hebben op de gerapporteerde 25(OH)D-concentraties en dus op het verband tussen 25(OH)D en gezondheidsuitkomsten. Daarom heeft het Vitamin D Standardization Program (VDSP), een samenwerkingsinitiatief onder leiding van de National Institutes of Health-Office of Dietary Supplements (NIH-ODS), protocollen ontwikkeld voor het standaardiseren van 25(OH)D-gegevens van huidige en eerdere onderzoeken.

In dit werk, dat deel uitmaakt van het EU-project 'Op voedsel gebaseerde oplossingen voor de uitroeiing van vitamine D-tekort en gezondheidsbevordering gedurende de hele levenscyclus' (ODIN), proberen we de kenniskloof over de associatie tussen gestandaardiseerde 25(OH )D-concentraties en mortaliteit in een collaboratieve meta-analyse met behulp van gegevens van individuele deelnemers (IPD) van acht studiecohorten in heel Europa. In detail zullen we associaties van 25(OH)D met mortaliteit door alle oorzaken, cardiovasculaire aandoeningen en kankersterfte bestuderen. We gebruiken een eenstapsbenadering voor deze meta-analyse, wat het voordeel heeft dat IPD van alle onderzoeken gelijktijdig wordt gemodelleerd, terwijl conventionele tweestapsbenaderingen gebaseerd zijn op geaggregeerde gegevens van elk afzonderlijk onderzoek. Gezien het feit dat de meerderheid van de individuele studies van deze meta-analyse al gerapporteerd hebben over originele 25(OH)D-gegevens, streven we ernaar om originele en gestandaardiseerde 25(OH)D-concentraties te vergelijken met betrekking tot verschillen in gerapporteerde concentraties en hun associaties met mortaliteit.

Methoden STUDIE-IDENTIFICATIE & SELECTIE We hebben een samenwerkingsverband opgezet om deze meta-analyse van IPD uit te voeren. Potentiële deelnemers aan een werkpakket van het EU Zevende Kaderprogramma ODIN werden uitgenodigd voor een eendaagse workshop in Amsterdam in november 2012 om doelen, uitvoering en ontwikkeling van de taak te bespreken. Uitgenodigde in Europa gevestigde deelnemers werden geïdentificeerd op basis van recent gepubliceerde gegevens van grote prospectieve cohorten van vitamine D met mortaliteit en cardiovasculaire uitkomsten. Er waren een aantal voorwaarden voor opname van individuele cohortstudies in ODIN: het was noodzakelijk om hoogwaardige bio-bankmonsters te hebben voor uniforme bemonstering en analyse van geselecteerde monsters, gevalideerde prospectieve gegevens over klinische resultaten, bereidheid om samen te werken en expertise in het veld.

STUDIES & DEELNEMERS Alle individuele cohorten maken deel uit van het ODIN Consortium. We zullen IPD gebruiken uit acht onafhankelijke prospectieve cohortstudies uit Noorwegen, Duitsland, Denemarken, Nederland en IJsland. Inbegrepen studies zijn de 4e enquête van de Tromsø-studie, de Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study (LURIC), de Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study (AGES), de New Hoorn Study (NHS), de Aarhus Mammography Cohort Study, de Duitse Gezondheidsenquête en Onderzoeksenquête voor Volwassenen (DEGS) en het oude en jonge cohort van de Longitudinal Study on Aging in Amsterdam (LASA). Alle cohortstudies werden uitgevoerd in overeenstemming met de verklaring van Helsinki en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle studiedeelnemers.

METING VAN 25(OH)D Volgens het VDSP-protocol voeren we een bemonsteringsprocedure uit om een ​​subset van 100-150 serummonsters uit elke individuele cohortstudie te selecteren voor heranalyse van 25(OH)D door een gestandaardiseerde en gecertificeerde vloeistofchromatografie-tandem massaspectrometrie (LC-tandem MS) methode, die herleidbaar is tot de hogere orde Reference Measurement Procedure van het National Institute of Standards and Technology (NIST) van de Verenigde Staten. De opnieuw geanalyseerde 25(OH)D-waarden zullen worden gebruikt om hoofdregressievergelijkingen te ontwikkelen voor elke huidige cohortstudie en om bestaande 25(OH)D-metingen opnieuw te kalibreren. De NHS heeft geen eerdere 25 (OH) D-metingen en zal volledig worden geanalyseerd.

GROEPERING De IPD-populatie wordt verdeeld in zeven groepen op basis van hun 25(OH)D-status bij baseline. De toewijzing van individuen aan een van de zeven subgroepen zal worden uitgevoerd voor originele en gestandaardiseerde 25(OH)D-metingen.

Volgens het rapport van het Institute of Medicine (IOM) uit 2011 zullen drempels voor 25 (OH)D-groepen worden toegewezen als ernstig vitamine D-deficiënt (≤ 29•99 nmol/L), aangezien twee groepen patiënten het risico lopen op ontoereikendheid (vanaf 30 tot ≤ 39•99 nmol/L en 40 tot ≤ 49•99 nmol/L), omdat vitamine D voldoende is (van 50 tot ≤ 75 nmol/L), als twee groepen vitamine D-spiegels die niet consistent worden geassocieerd met een verhoogd voordeel (van 75 tot ≤ 99•99 nmol/L; van 100 tot ≤ 124•99 nmol/L) en als hoge vitamine D-waarden zorgwekkend zijn (≥ 125 nmol/L; om nmol/L om te rekenen naar ng/mL deel door 2•496).

STATISTISCHE ANALYSE Verschillen tussen oorspronkelijke en gestandaardiseerde 25(OH)D-concentraties zullen worden beoordeeld door middel van een paired-sample t-test. Voor vergelijkingen van andere basislijnkarakteristieken tussen basislijn gestandaardiseerde vitamine D-groepen, zullen we ANOVA gebruiken voor continue en χ2-test voor categorische gegevens, indien van toepassing.

Sterfte door alle oorzaken is de primaire uitkomstmaat en is beschikbaar in alle deelnemende cohortstudies. Secundaire uitkomstmaten zijn cardiovasculaire mortaliteit en kankersterfte en zijn beschikbaar in alle cohortstudies behalve de NHS. Alle eindpunten werden zo gedetailleerd mogelijk gezocht in overlijdensakten, gemeentelijke registers, medische dossiers en lokale autoriteiten.

Alle uitkomstanalyses worden uitgevoerd voor originele en gestandaardiseerde 25(OH)D-waarden door middel van IPD-meta-analyseschattingen en studiespecifieke schattingen. De analyses zullen gebaseerd zijn op personen met volledige gegevens over leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), seizoen van bloedafname, 25(OH)D-waarden, vitale status bij follow-up en follow-up-tijd. De opvolgtijd moet > 0 dagen zijn. Deelnemers met ontbrekende gegevens worden uitgesloten van de analyse en we zullen geen gegevensimputatie uitvoeren.

Associaties tussen 25(OH)D-niveaus en sterfte door alle oorzaken zullen worden geschat met behulp van IPD in een eenstapsbenadering. Over het algemeen bleken IPD-meta-analyses volgens een eenstapsprocedure de meer beknopte benadering voor binaire uitkomsten te zijn in vergelijking met de vaak gebruikte tweestapsbenadering, waarbij geaggregeerde gegevens worden geanalyseerd. We zullen een hiërarchisch, parametrisch overlevingsmodel gebruiken, dat beter haalbaar is in vergelijking met een Cox-model bij het analyseren van binaire uitkomsten. De enkele vergelijking zal worden verwerkt in een parametrisch, versnelde faaltijd (AFT) Weibull-model, dat het beste leek te passen bij de onderliggende gegevens tegen exponentiële, log-logistieke en log-normale verdelingen. Het model zal worden gebouwd met behulp van SAS PROC NLMIXED (SAS Institute Inc., 100 SAS Campus Drive, Cary, VS) en willekeurig onderscheppen om rekening te houden met willekeurige effecten in cohortstudies.

Voor de mortaliteitsanalyses zal 25(OH)D worden gemodelleerd met behulp van 1) een traditionele categorische variabelebenadering met groepen volgens de eerder genoemde IOM-classificatie, en 2) een beperkte kubische splinesbenadering. Er is gekozen voor de benadering met kubieke splines om de continue aard van 25(OH)D-waarden te behouden en om hazard ratio's (HR's) te berekenen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) bij de gemiddelde waarde van elke groep. Als referentie kozen we de 25(OH)D-groep met het laagste sterfterisico. Onze uitkomstanalyses zullen cumulatief worden gecorrigeerd voor risicofactoren van sterfte en determinanten van vitamine D-status. In model 1 corrigeren we voor leeftijd (in jaren), geslacht (man/vrouw) en seizoen van bloedafname (lente, zomer, herfst, winter). In model 2, ons belangrijkste statistische model, corrigeren we bovendien voor BMI (in kg/m²). In model 3 corrigeren we bovendien voor diabetes mellitus (ja/nee) en arteriële hypertensie (ja/nee), en in model 4 voegen we voorgeschiedenis van kanker (ja/nee), voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten (ja/nee) en huidige rookstatus als covariabelen (ja/nee).

Aanvullende aanpassingen hebben model twee als referentiemodel. Aanvullende aanpassingscovariabelen zijn niet beschikbaar in elk cohortonderzoek, dus aanvullende aanpassingen zullen alleen worden uitgevoerd in de onderzoeken die deze covariaten kunnen leveren.

Ten eerste wordt in model twee extra inname van calcium (ja/nee) toegevoegd. De eerste aanvullende aanpassingsanalyse zal in alle onderzoeken worden uitgevoerd, maar DEGS en LASA, jong cohort, omdat er geen informatie over aanvullend gebruik beschikbaar is.

Ten tweede zal aanvullende inname van vitamine D (ja/nee) worden toegevoegd aan model twee in alle onderzoeken behalve LASA, oude en jonge cohort en DEGS, aangezien er in deze onderzoeken geen informatie beschikbaar is over aanvullend gebruik van vitamine D.

Ten derde zal een aanvullende aanpassing van model twee voor fysieke activiteit (drie dummyvariabelen voor lage, gemiddelde en hoge frequentie van fysieke activiteit) worden verwerkt in alle onderzoeken behalve het Aarhus-mammografiecohort. Voor gevoeligheidsanalyse laten we DEGS ook buiten beschouwing, aangezien de deelnemers aan DEGS een groot deel jonge, fysiek actieve personen hebben.

Ten vierde wordt aanpassing voor geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR; in ml/min/1•73m²) toegevoegd aan model twee. De eGFR zal worden berekend op basis van creatinine bij het basisbezoek volgens de vergelijking van de viervariabele Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-onderzoek en zal worden toegevoegd aan model twee in alle onderzoeken behalve NHS, aangezien er geen creatininemetingen beschikbaar zijn in NHS.

In een vijfde analyse zal correctie voor bijschildklierhormoon (in pmol/L) worden toegevoegd aan model twee in alle studies behalve NHS, Aarhus mammography cohort en LASA, young cohort.

In een zesde analyse zal correctie voor C-reactief proteïne (in mg/L) worden toegevoegd aan model twee in alle studies behalve NHS, Aarhus mammography cohort en LASA, young cohort.

In een zevende analyse zal correctie voor systolische bloeddruk (in mm Hg) worden toegevoegd aan model twee in alle onderzoeken behalve het Aarhus-mammografiecohort en DEGS.

In een achtste analyse zal correctie voor lipoproteïne-cholesterol met lage dichtheid (in mmol/L) worden toegevoegd aan model twee in alle onderzoeken behalve het mammografiecohort van Aarhus en DEGS.

In een negende analyse zal aanpassing voor glucose (in mmol/L) worden toegevoegd aan model twee in alle onderzoeken behalve de Tromsø-studie, het Aarhus-mammografiecohort en DEGS.

Alle modellen op originele 25(OH)D worden uitgevoerd zonder NHS, aangezien NHS geen originele 25(OH)D-metingen had. Voor gestandaardiseerde 25(OH)D berekenen we alle modellen 1) met gegevens van NHS en 2) zonder gegevens van NHS om vergelijkbare resultaten te verkrijgen tussen modellen van originele en gestandaardiseerde 25(OH)D-metingen.

Gevoeligheidsanalyses Er zullen subgroepanalyses worden uitgevoerd om te stratificeren voor risicofactoren voor vitamine D-tekort en mortaliteit. In detail hebben we gestratificeerd naar geslacht (vrouwen/mannen), leeftijdsgroepen (<60 jaar; 60 tot 69•9 jaar; 70+ jaar), BMI-groepen (<25 kg/m²; 25<30 kg/m²; ≥30 kg /m²), calciumsuppletie (ja/nee), vitamine D-suppletie (ja/nee), voorgeschiedenis van HVZ (ja/nee) en voorgeschiedenis van kanker (ja/nee). Een verdere sensitiviteitsanalyse zal worden beperkt tot personen die > 1 jaar en > 3 jaar na het basisonderzoek zijn overleden en zal worden beperkt tot cohorten van de algemene bevolking (d.w.z. alle cohorten behalve LURIC).

Secundaire uitkomsten Om secundaire uitkomsten van cardiovasculaire en kankersterfte te beoordelen, gebruiken we traditionele Cox-proportionele risico's en de gewijzigde risicoregressie volgens de methode van Fine en Gray om rekening te houden met concurrerende risico's. Kortom, proportionele risico's zijn mogelijk niet voldoende in multicenter-omgevingen, dus baseline-risico's mogen variëren tussen onderzoeken met één cohort.