Vitamina D e mortalidade: uma meta-análise de dados de participantes individuais de 25-hidroxivitamina D padronizada

A vitamina D está envolvida na regulação da homeostase do cálcio e exerce efeitos benéficos na saúde esquelética. Os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) são medidos para avaliar o status da vitamina D, que é determinado principalmente pela produção de vitamina D induzida pela luz solar (ultravioleta B) na pele e, em menor grau, pela dieta ou ingestão suplementar de vitamina D. Um status pobre de vitamina D surgiu como um fator de risco para vários resultados adversos à saúde, incluindo mortalidade, mas existe controvérsia sobre a classificação do status de vitamina D e a forma da associação entre as concentrações de 25(OH)D e mortalidade.

O conhecimento existente sobre o status da vitamina D e mortalidade é limitado pela falta de padronização dos métodos laboratoriais. Estudos anteriores mostraram que as diferenças de ensaio e laboratório têm um impacto significativo nas concentrações relatadas de 25(OH)D e, portanto, na associação entre 25(OH)D e resultados de saúde. Portanto, o Vitamin D Standardization Program (VDSP), uma iniciativa colaborativa liderada pelo National Institutes of Health-Office of Dietary Supplements (NIH-ODS), desenvolveu protocolos para padronizar dados de 25(OH)D de pesquisas atuais e anteriores.

Neste trabalho, que faz parte do projeto da UE 'Soluções baseadas em alimentos para erradicação da deficiência de vitamina D e promoção da saúde ao longo do ciclo de vida' (ODIN), pretendemos colmatar a lacuna de conhecimento sobre a associação entre 25(OH )D e mortalidade em uma meta-análise colaborativa usando dados de participantes individuais (IPD) de oito coortes de estudo em toda a Europa. Em detalhes, estudaremos as associações de 25(OH)D com mortalidade por todas as causas, cardiovascular e por câncer. Usamos uma abordagem de uma etapa para esta meta-análise, que tem a vantagem de que IPD de todos os estudos são modelados simultaneamente, enquanto as abordagens convencionais de duas etapas são baseadas em dados agregados de cada estudo individual. Considerando que a maioria dos estudos individuais desta meta-análise já relataram dados originais de 25(OH)D, pretendemos comparar as concentrações originais e padronizadas de 25(OH)D em relação às diferenças nas concentrações relatadas e suas associações com mortalidade.

Métodos IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DO ESTUDO Estabelecemos uma colaboração para realizar esta meta-análise de IPD. Potenciais participantes de um pacote de trabalho do Sétimo Programa-Quadro da UE ODIN foram convidados a participar de um workshop de um dia em Amsterdã em novembro de 2012 para discutir os objetivos, implementação e desenvolvimento da tarefa. Os participantes europeus convidados foram identificados com base na publicação recente de dados de grandes coortes prospectivas de vitamina D com mortalidade e desfechos cardiovasculares. Havia uma série de pré-requisitos para a inclusão de estudos de coorte individuais no ODIN: era necessário ter amostras de biobanco de qualidade para amostragem uniforme e análise de amostras selecionadas, dados prospectivos validados sobre resultados clínicos, vontade de colaborar e experiência na área.

ESTUDOS E PARTICIPANTES Todas as coortes individuais fazem parte do Consórcio ODIN. Usaremos IPD de oito estudos de coorte prospectivos independentes da Noruega, Alemanha, Dinamarca, Holanda e Islândia. Os estudos incluídos são o 4º levantamento do estudo de Tromsø, o Estudo de Risco e Saúde Cardiovascular de Ludwigshafen (LURIC), o Estudo de Reykjavik Age, Gene/Environment Susceptibility (AGES), o New Hoorn Study (NHS), o Aarhus Mammography Cohort Study, a Pesquisa Alemã de Entrevista e Exame de Saúde para Adultos (DEGS) e a coorte de idosos e jovens do Estudo Longitudinal sobre Envelhecimento em Amsterdã (LASA). Todos os estudos de coorte foram conduzidos de acordo com a declaração de Helsinque e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes do estudo.

MEDIÇÃO DE 25(OH)D De acordo com o protocolo VDSP, conduziremos um procedimento de amostragem para selecionar um subconjunto de 100-150 amostras de soro de banco biológico de cada estudo de coorte individual para reanálise de 25(OH)D por um padrão e método certificado de cromatografia líquida-espectrometria de massa em tandem (LC-tandem MS), que é rastreável ao Procedimento de Medição de Referência de Ordem Superior do Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST) dos Estados Unidos. Os valores de 25(OH)D reanalisados ​​serão usados ​​para desenvolver equações mestras de regressão para cada estudo de coorte atual e para recalibrar as medições de 25(OH)D existentes. O NHS não tem medições anteriores de 25(OH)D e será analisado na íntegra.

AGRUPAMENTO A população de IPD será dividida em sete grupos de acordo com seu status de 25(OH)D na linha de base. A alocação dos indivíduos em um dos sete subgrupos será realizada para medidas originais e padronizadas de 25(OH)D.

De acordo com o relatório do Institute of Medicine (IOM) de 2011, os limiares para grupos de 25(OH)D serão atribuídos como deficientes graves de vitamina D (≤29•99 nmol/L), como dois grupos de pacientes em risco de inadequação (de 30 a ≤ 39•99 nmol/L e 40 a ≤ 49•99 nmol/L), como vitamina D suficiente (de 50 a ≤ 75 nmol/L), como dois grupos de níveis de vitamina D que não estão consistentemente associados ao aumento do benefício (de 75 a ≤ 99•99 nmol/L; de 100 a ≤ 124•99 nmol/L) e como altos níveis de vitamina D com motivo de preocupação (≥ 125 nmol/L; para converter nmol/L para ng/mL dividir por 2•496).

ANÁLISE ESTATÍSTICA As diferenças entre as concentrações originais e padronizadas de 25(OH)D serão avaliadas por um teste t de amostras pareadas. Para comparações de outras características de linha de base em grupos de vitamina D padronizados de linha de base, usaremos ANOVA para teste contínuo e χ2 para dados categóricos, conforme apropriado.

A mortalidade por todas as causas é o desfecho primário e está disponível em todos os estudos de coorte participantes. Os desfechos secundários são mortalidade cardiovascular e mortalidade por câncer e estão disponíveis em todos os estudos de coorte, exceto no NHS. Todos os desfechos foram pesquisados ​​com o máximo de detalhes disponíveis em certidões de óbito, registros municipais, registros médicos e autoridades locais.

Todas as análises de resultados serão realizadas para valores originais e padronizados de 25(OH)D por meio de estimativas de meta-análise de IPD e estimativas específicas do estudo. As análises serão baseadas em indivíduos com dados completos sobre idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), época de coleta de sangue, níveis de 25(OH)D, estado vital no acompanhamento e tempo de acompanhamento. O tempo de acompanhamento deve ser > 0 dias. Os participantes com dados ausentes serão excluídos da análise e não realizaremos nenhuma imputação de dados.

Associações entre os níveis de 25(OH)D e todas as causas de mortalidade serão estimadas usando IPD em uma abordagem de uma etapa. Em geral, metanálises de IPD seguindo um procedimento de uma etapa mostraram ser a abordagem mais concisa para resultados binários em comparação com a abordagem de duas etapas frequentemente usada, onde os dados agregados são analisados. Usaremos um modelo de sobrevivência paramétrico hierárquico, que é mais viável em comparação com um modelo de Cox ao analisar resultados binários. A equação única será processada em um modelo Weibull paramétrico de tempo de falha acelerado (AFT), que pareceu se ajustar melhor aos dados subjacentes em relação às distribuições exponencial, log-logística e log-normal. O modelo será construído usando SAS PROC NLMIXED (SAS Institute Inc., 100 SAS Campus Drive, Cary, EUA) e interceptação aleatória para contabilizar efeitos aleatórios em estudos de coorte.

Para as análises de mortalidade, a 25(OH)D será modelada usando 1) uma abordagem de variável categórica tradicional com grupos de acordo com a classificação IOM mencionada anteriormente e 2) uma abordagem de splines cúbicos restritos. A abordagem cubic-splines foi escolhida para reter a natureza contínua dos valores de 25(OH)D e para calcular taxas de risco (HRs) com intervalos de confiança (IC) de 95% no valor médio de cada grupo. Escolhemos como referência o grupo 25(OH)D com menor risco de mortalidade. Nossas análises de resultados serão ajustadas cumulativamente para fatores de risco de mortalidade e determinantes do status de vitamina D. No modelo 1 ajustamos para idade (em anos), sexo (masculino/feminino) e estação de coleta de sangue (primavera, verão, outono, inverno). No modelo 2, nosso principal modelo estatístico, ajustamos adicionalmente para o IMC (em kg/m²). No modelo 3, ajustamos adicionalmente para diabetes mellitus (sim/não) e hipertensão arterial (sim/não), e no modelo 4 adicionamos história de câncer (sim/não), história de doença cardiovascular (sim/não) e atual tabagismo como covariáveis ​​(sim/não).

Ajustes adicionais têm o modelo dois como modelo de referência. Covariáveis ​​de ajuste adicionais não estão disponíveis em todos os estudos de coorte, portanto, ajustes adicionais serão realizados apenas nos estudos que podem fornecer essas covariáveis.

Primeiro, a ingestão suplementar de cálcio (sim/não) será adicionada ao modelo dois. A primeira análise de ajuste adicional será realizada em todos os estudos, mas DEGS e LASA, coorte jovem, pois não há informações disponíveis sobre o uso de suplementos.

Em segundo lugar, a ingestão suplementar de vitamina D (sim/não) será adicionada ao modelo dois em todos os estudos, exceto LASA, coorte de idosos e jovens e DEGS, pois nenhuma informação sobre o uso suplementar de vitamina D está disponível nesses estudos.

Em terceiro lugar, o ajuste adicional do modelo dois para atividade física (três variáveis ​​fictícias para baixa, média e alta frequência de atividade física) será processado em todos os estudos, exceto na coorte mamográfica de Aarhus. Para análise de sensibilidade, também deixaremos de fora o DEGS, pois os participantes do DEGS têm uma alta proporção de indivíduos jovens e fisicamente ativos.

Em quarto lugar, o ajuste para a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR; em mL/min/1•73m²) será adicionado ao modelo dois. A eGFR será calculada a partir da creatinina na visita inicial de acordo com a equação do Estudo de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) de quatro variáveis ​​e será adicionada ao modelo dois em todos os estudos, exceto o NHS, pois não há medições de creatinina disponíveis no NHS.

Em uma quinta análise, o ajuste para hormônio da paratireoide (em pmol/L) será adicionado ao modelo dois em todos os estudos, exceto NHS, coorte mamográfica de Aarhus e LASA, coorte jovem.

Em uma sexta análise, o ajuste para proteína C-reativa (em mg/L) será adicionado ao modelo dois em todos os estudos, exceto NHS, coorte mamográfica de Aarhus e LASA, coorte jovem.

Em uma sétima análise, o ajuste para pressão arterial sistólica (em mm Hg) será adicionado ao modelo dois em todos os estudos, exceto a coorte de mamografia de Aarhus e DEGS.

Em uma oitava análise, o ajuste para colesterol de lipoproteína de baixa densidade (em mmol/L) será adicionado ao modelo dois em todos os estudos, exceto a coorte de mamografia de Aarhus e DEGS.

Em uma nona análise, o ajuste para glicose (em mmol/L) será adicionado ao modelo dois em todos os estudos, exceto no Tromsø Study, na coorte de mamografia de Aarhus e no DEGS.

Todos os modelos em 25(OH)D original serão executados sem NHS, pois o NHS não tinha medições originais de 25(OH)D. Para 25(OH)D padronizado, calcularemos todos os modelos 1) com dados do NHS e 2) sem dados do NHS para fornecer resultados comparáveis ​​entre modelos de medições de 25(OH)D originais e padronizados.

Análises de sensibilidade As análises de subgrupo serão realizadas para estratificar os fatores de risco para deficiência de vitamina D e mortalidade. Em detalhes, estratificamos por sexo (feminino/masculino), faixas etárias (<60 anos; 60 a 69•9 anos; 70+ anos), grupos de IMC (<25 kg/m²; 25<30 kg/m²; ≥30 kg /m²), suplementação de cálcio (sim/não), suplementação de vitamina D (sim/não), história de DCV (sim/não) e história de câncer (sim/não). Uma análise de sensibilidade adicional será restrita a indivíduos que morreram > 1 ano e > 3 anos após o exame inicial e restrita a coortes da população em geral (ou seja, todas as coortes, exceto LURIC).

Desfechos secundários Para avaliar os desfechos secundários de mortalidade cardiovascular e por câncer, utilizamos os riscos proporcionais de Cox tradicionais e a regressão de riscos modificada de acordo com o método de Fine e Gray para contabilizar os riscos competitivos. Em resumo, os riscos proporcionais podem não ser satisfeitos em ambientes multicêntricos, portanto, os riscos de linha de base podem variar em estudos de coorte únicos.