Descifrando el potencial del huevo: mejorando la nutrición de los niños pequeños en Ecuador

OBJETIVOS

Objetivo 1: Probar la eficacia del consumo diario de huevo durante seis meses sobre el estado de macro y micronutrientes de niños pequeños de una comunidad indígena en Ecuador.

1a. Medir la concentración sérica de biomarcadores de micronutrientes: colina; betaína; y vitamina B12.

1. b. Medir las concentraciones séricas de biomarcadores de macronutrientes: lípidos (totales libres y esterificados); y aminoácidos.

   Objetivo 2: Caracterizar actitudes, creencias y uso de huevos durante el período de alimentación complementaria.

2. una. Describir las actitudes, creencias y uso de huevos existentes en las dietas de niños pequeños en Ecuador.

2b. Supervisar la aceptabilidad y la tolerancia del consumo diario de huevos entre los niños pequeños.

2c. Evaluar la disposición de los cuidadores para preparar y dar huevos diariamente a los niños pequeños.

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO

A nivel mundial, 165 millones de niños se ven afectados por el retraso en el crecimiento que surge en parte de las deficiencias de macro y micronutrientes durante el período de alimentación complementaria; definida como entre los 6 y los 24 meses de edad. Se estima que 200 millones de niños no alcanzan su potencial de desarrollo en parte debido a la mala nutrición y, en particular, a la insuficiencia de la ingesta de nutrientes. Los huevos proporcionan varios de estos nutrientes críticos que se sabe que faltan en las dietas de los niños pequeños que viven en países pobres, pero que, sin embargo, se han subutilizado en gran medida en la nutrición de bebés y niños pequeños.

Los huevos proporcionan ácidos grasos esenciales, proteínas y muchos micronutrientes críticos en niveles superiores o comparables a otros alimentos de origen animal, pero son relativamente más asequibles. Los huevos se consideran una fuente de proteína perfecta con un perfil de aminoácidos con el que se comparan otras proteínas. Los huevos también tienen una alta concentración de colina, un importante precursor de la acetilcolina en la síntesis de neurotransmisores, los fosfolípidos necesarios para la señalización de la membrana celular y la donación de grupos metilo en la vía de producción de homocisteína. La evidencia de las consecuencias adversas de las deficiencias de colina proviene en gran parte de estudios en animales, aunque algunos estudios han demostrado una asociación entre la colina o sus metabolitos y resultados negativos para la salud y el desarrollo en los niños. Solo un estudio ha demostrado que el consumo de huevos entre los niños pequeños se puede mejorar a través del asesoramiento.

Los huevos contribuyen a la diversidad dietética. Son uno de los tres grupos de alimentos de origen animal, junto con los alimentos cárnicos y los productos lácteos, incluidos en los siete grupos de alimentos utilizados para evaluar el indicador de diversidad dietética mínima en los Indicadores de la OMS para evaluar las prácticas de alimentación de lactantes y niños pequeños. Sin embargo, están subutilizados en las dietas de los niños pequeños en relación con su potencial para mejorar la nutrición infantil, particularmente en muchos países africanos, pero incluso en América Latina y el Caribe. El consumo de huevos el día anterior entre los niños de 6 a 8,9 meses de edad fue solo del 7,3 %, 15,8 % y 22,8 % en África, Asia y América Latina, respectivamente. Entre los niños de 12 a 23,9 meses de edad, el consumo aumentó a solo 13,4% en África, 33,0% en Asia y 41,8% en América Latina y el Caribe.

Toda la evidencia hasta la fecha sugiere que los huevos están subutilizados como alimentos complementarios en relación con su potencial para mejorar la nutrición de los niños pequeños y, en particular, los niveles de macro y micronutrientes clave. Se necesita investigación para probar la eficacia de la ingesta de huevos en la dieta para mejorar la nutrición infantil en los países en desarrollo. También es necesario comprender las actitudes, creencias y uso de los huevos durante el período de alimentación complementaria.

Significado. A pesar del potencial de los huevos para mejorar la nutrición de los niños pequeños, hasta donde sabemos, no se han realizado ensayos controlados aleatorios para probar la eficacia del consumo de huevos para mejorar el estado de micronutrientes de los niños pequeños que viven en países en desarrollo y hay muy poca evidencia de intervenciones relacionadas con los huevos. También hay evidencia muy limitada sobre las actitudes, creencias y uso de huevos por parte de las madres y otros cuidadores durante el período de alimentación complementaria. Por lo tanto, el estudio propuesto llenará un vacío importante en la literatura al examinar, a través de un ensayo controlado aleatorizado, el efecto del consumo de huevos en la concentración sérica de biomarcadores de micronutrientes: B12; colina; y betaína y biomarcadores de macronutrientes: lípidos (totales libres y esterificados); y nutrición proteica en niños pequeños en una zona rural pobre de Ecuador. A través de la investigación cualitativa, el estudio propuesto también arrojará luz sobre las actitudes, creencias y uso de los huevos por parte de las madres y otros cuidadores durante el período de alimentación complementaria.

DISEÑO EXPERIMENTAL Y MÉTODOS

La Universidad San Francisco de Quito (USFQ) coordinará todas las actividades de campo. Se aplicará un ensayo controlado aleatorizado con un diseño paralelo. Un total de 180 parejas de madres e hijos se inscribieron en este estudio: 90 en el grupo de control; y 90 en el grupo de intervención con huevo. Los criterios de inclusión para todos los bebés incluyen: 6 a 8 meses de edad; saludable (sin fiebre, cardiopatía congénita o alergia al huevo); nacimiento único; y no severamente desnutridos [peso por talla z (WLZ) > -3). Habrá 180 madres o, si la madre no está disponible, otros cuidadores de bebés (padres, abuelos, tíos, hermanos, etc.) inscritos.

Participantes (reclutamiento, selección y proceso de consentimiento). Se reclutarán madres/cuidadores principales y niños en la parroquia de Pastocalle en la provincia de Cotopaxi de Ecuador, donde se realizó una investigación formativa para garantizar un número suficiente de bebés en esta categoría de edad. Habrá un proceso de admisión continuo durante un período de un año para garantizar que se alcance el tamaño de la muestra y, potencialmente, extenderemos el reclutamiento a las parroquias adyacentes. Los participantes serán reclutados a través de enfoques participativos, con el apoyo de los líderes locales y la participación activa de las partes interesadas de la comunidad. Habrá una etapa inicial antes del reclutamiento en la que el equipo de campo establecerá una relación con los cuidadores utilizando técnicas estandarizadas. Las madres (u otros cuidadores principales) serán contactadas e invitadas a participar con sus hijos en el estudio. El personal del estudio explicará verbalmente la justificación del estudio, todos los procedimientos del estudio y sus riesgos y beneficios, e invitará a las madres a participar con sus hijos. Luego se realizará la evaluación de elegibilidad. Las preguntas de detección planteadas a la madre/cuidador principal incluirán:

• ¿Cuántos años tiene?
• ¿Cuál es el cumpleaños del niño?
• ¿El niño está sano, sin fiebre ni cardiopatías congénitas y sin desnutrición grave?
• ¿El niño tiene alguna reacción al comer huevos, sarpullido, urticaria, dificultad para respirar?
• ¿Fue el nacimiento de este niño un nacimiento único; él / ella no tiene un gemelo o un trillizo, etc.

Si el cuidador principal informa que el niño está desnutrido y/o el niño tiene apariencia de delgadez u otros síntomas como edema, se medirá el peso y la longitud del niño y se determinará el puntaje Z de peso para la longitud de la OMS Estándares de crecimiento (2006).

A las madres o cuidadores principales de los niños se les entregará una declaración de consentimiento informado por escrito en español para que la lean y la firmen, indicando su consentimiento y consentimiento en nombre de su hijo. Si la madre/cuidador principal es menor de 18 años, se solicitará el consentimiento informado de sus padres o tutores. A los participantes con alfabetización limitada se les ofrecerá la opción de que se les lea la declaración. Se invitará a los cuidadores a hacer cualquier pregunta sobre la naturaleza del estudio durante este tiempo. Un posible participante tendrá aproximadamente una semana para decidir si participar o no y así tener la oportunidad de conversar con familiares y amigos.

Estudiar procedimientos de campo. Los niños serán asignados aleatoriamente mediante un programa de secuencia numérica generado por computadora a uno de dos grupos de comparación en una proporción de 1:1: 1) control; y 2) suplementación con huevo.

La encuesta de línea de base se administrará primero a todas las madres/cuidadoras principales en los centros comunitarios, puestos de salud o guarderías en las fechas asignadas. Se recopilará información socioeconómica, demográfica, de agua, higiene y saneamiento a nivel del hogar. Los datos sobre la ingesta dietética de los niños se recopilarán mediante un cuestionario de frecuencia alimentaria de los alimentos complementarios de uso común, complementado con preguntas específicas sobre los patrones de consumo de huevos de los niños y los hogares. Las morbilidades se evaluarán mediante un recordatorio de dos semanas, con un enfoque particular en las infecciones respiratorias dada su alta prevalencia en esta población y cualquier síntoma que pueda estar asociado con alergias al huevo. Luego se tomarán medidas antropométricas de la longitud y el peso del niño utilizando protocolos internacionales. Flebotomistas de un laboratorio experimentado y bien equipado en Ecuador, NETLAB, recolectarán 3 ml de sangre de niños. Se utilizará una crema anestésica para los niños.

Se le dará un suministro semanal de óvulos a la madre en el grupo de suplementación con óvulos con instrucciones de darle al niño un óvulo por día. Se comunicarán mensajes adicionales sobre prácticas de higiene y manejo y preparación de huevos. Los huevos no requerirán refrigeración, pero deberán almacenarse en un lugar fresco. Las madres/cuidadoras del grupo de control recibirán cupones para 6 meses de óvulos después de la finalización del estudio de intervención. Todas las madres recibirán una tarjeta de asistencia que hará un seguimiento de la participación en los eventos del estudio, incluidas las visitas iniciales y finales y la evaluación cualitativa, según corresponda. Al finalizar el estudio, todas las madres recibirán un pequeño obsequio de cuidado personal (loción o perfume) en agradecimiento por sus contribuciones.

El coordinador y el equipo del estudio llevarán a cabo periódicamente talleres motivacionales para recibir comentarios de los participantes y continuar brindando la justificación para la participación en el estudio. Estos talleres involucran efectivamente a los cuidadores en el estudio y pueden minimizar las pérdidas durante el seguimiento. Además, se llevarán a cabo reuniones periódicas con líderes comunitarios y trabajadores de la salud para comunicarse y dialogar sobre el progreso y los hallazgos del estudio.

Los huevos se comprarán localmente en Pastocalle y el equipo de estudio los distribuirá semanalmente a las familias. (La Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) potencialmente apoyará a la USFQ para implementar un proyecto de desarrollo avícola que podría vincularse con este estudio. Con el apoyo técnico de los extensionistas del Ministerio de Agricultura, familias de Pastocalle recibirán y criarán gallinas para la puesta de huevos). Los huevos para este estudio se comprarán de estos hogares y se desarrollará un proyecto ya establecido de producción de huevos a través del Consejo Parroquial para apoyar a las personas con discapacidades.

El coordinador del estudio y el equipo enumerador se comunicarán con las madres/cuidadores principales perdidos durante el seguimiento por teléfono móvil, visitas y a través de familiares y amigos, para alentarlos a regresar al estudio y recopilar información sobre las razones por las que se fueron. el estudio.

Biomarcadores de nutrientes: Los biomarcadores de nutrientes evaluados para este estudio incluirán vitamina B12, colina, betaína, lípidos y aminoácidos. NETLAB en Quito, Ecuador será responsable de: 1) recolectar las muestras de sangre; 2) procesar y completar el proceso de extracción de colina/betaína, lípidos y aminoácidos; 3) enviar estas muestras a la instalación de recursos de espectrometría de masas biomédica de la Universidad de Washington; y 4) completar el ensayo de vitamina B12. Flebotomistas capacitados viajarán a Pastocalle y parroquias aledañas periódicamente para recolectar muestras de sangre (3 ml de cada niño). El plasma de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) se obtendrá mediante la recolección de sangre en tubos Vacutainer marcados únicamente con los números de identificación de los participantes. Las muestras se colocarán en hielo y se transportarán a las instalaciones de NETLAB en Quito.

Las muestras se procesarán y se completará la extracción de colina, betaína, lípidos y aminoácidos. Para los analitos de colina y betaína, se mezcla una alícuota de plasma con acetonitrilo que contiene d9-colina y d9-betaína. Los extractos de acetonitrilo se centrifugan, el sobrenadante se transfiere a un tubo de microcentrífuga y se seca completamente bajo gas nitrógeno. El tubo de microcentrífuga está etiquetado con el número de identificación del participante y la fecha de recolección. También se completa un proceso de extracción para procesar los lípidos y aminoácidos. Estas muestras extraídas luego serán enviadas en hielo seco a la Instalación de Recursos de Espectrometría de Masas Biomédica de la Universidad de Washington en St. Louis, MO por la compañía naviera Globalex. Los ensayos de colina y betaína se evaluarán utilizando el protocolo LC/MS/MS (Apéndice 1). Las alícuotas de muestra restantes se congelarán a -80 grados C. La vitamina B12 se analizará más tarde utilizando una fase sólida de inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo.

Investigación cualitativa. Aquí se aplicarán técnicas de investigación cualitativas similares a las que se utilizaron para los Estudios Etnográficos Focalizados (FES). El método cualitativo se basa en la teoría fundamentada. La teoría fundamentada es una forma única de análisis cualitativo en el sentido de que tiene una orientación inductiva para construir una teoría a partir de un análisis sistemático de los datos recopilados. Se realizarán entrevistas en profundidad y grupos focales con madres, abuelas y otros cuidadores, así como proveedores locales de atención médica, líderes comunitarios y productores de huevos para comprender las actitudes, las percepciones y el uso de los huevos para la nutrición de los niños pequeños.

Se realizarán observaciones estructuradas en las viviendas de los cuidadores que consienten y en los centros de cuidado infantil para examinar los factores ambientales, las prácticas de cría de pollos y el almacenamiento de alimentos complementarios y las prácticas de preparación y alimentación de huevos. Además, seguimos una combinación de tres métodos para el análisis de los datos cualitativos recopilados: codificación en tres etapas; razonamiento abductivo; y generación de esquemas. De estos tres, el método central es la codificación en tres etapas. Primero, la codificación abierta identifica los conceptos básicos en las respuestas individuales. En segundo lugar, la codificación axial se desarrolla mediante la generación de categorías y propiedades que emergen del patrón de respuestas y que produce relaciones entre categorías y propiedades. Tercero, la codificación selectiva integra y refina los temas principales y las interrelaciones entre ellos. La codificación estará a cargo de la USFQ, con el apoyo de investigadores de la UCD y la OPS para triangular para el control de calidad.

Gestión de datos. La USFQ será responsable de la gestión de los datos recopilados en Pastocalle y en NETLAB (con UC-Davis), y la Universidad de Washington será responsable de los datos generados en la Instalación de Recursos de Espectrometría de Masa Biomédica. La entrada de datos se iniciará temprano y continuará durante todo el estudio para minimizar los errores y aumentar la probabilidad de informes precisos y completos. Cuando se identifiquen posibles errores o faltan datos, los administradores consultarán con los enumeradores y los cuidadores/madres para proporcionar respuestas apropiadas o notas explicativas en el conjunto de datos. Se realizará una doble entrada de datos en un subconjunto de encuestas para comprobar si hay errores de entrada.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico. El tamaño de la muestra se estimó en base al cambio hipotético (diferencia en diferencia con el control) en la concentración plasmática de vitamina B12 de 59,4 pmol/L durante el período de 6 meses en base a otros hallazgos previos de la suplementación con vitamina B12 y la variabilidad en el estado de vitamina B12 entre los bebés . Se seleccionó este nutriente para el cálculo del tamaño de la muestra porque había suficientes datos disponibles para estimar la variabilidad y los efectos potenciales del consumo de huevos en contraste con los otros nutrientes que se estudiarán. Estimamos que se requieren 90 niños por grupo asumiendo una tasa de deserción del 20 %.

Primero se aplicarán estadísticas descriptivas para examinar las características de la muestra y los resultados primarios y secundarios. Luego se aplicarán pruebas univariadas, incluidas las pruebas t y chi cuadrado, para comparar las características entre los brazos del ensayo y examinar las diferencias transversales en las variables de resultado al inicio y al final. El modelado longitudinal para los resultados de biomarcadores primarios (marcadores continuos de concentración de nutrientes en suero/plasma) y los resultados secundarios de crecimiento (LAZ, WAZ, WLZ) y morbilidad (días con diarrea) se realizará utilizando mínimos cuadrados generalizados (GLS) con efectos aleatorios. Se aplicarán modelos logit para examinar las probabilidades ajustadas de los resultados del umbral (deficiencias de nutrientes, retraso en el crecimiento, bajo peso, emaciación, infección respiratoria, etc.). Todos los análisis de inferencia para la eficacia de los óvulos utilizarán la intención de tratar. Los análisis de datos cuantitativos se realizaron con el software STATA (versión 11.1; StataCorp, College Station, TX).

Para los análisis de datos cualitativos, las transcripciones de las entrevistas se cargarán en el software Nvivo10 y se codificarán por temas. Los temas principales se subdividirán en categorías más detalladas según las respuestas de los participantes en las entrevistas. Los análisis de estas categorías y temas revelan patrones en los datos de la entrevista que forman la base de los hallazgos cualitativos. Se aplicará un análisis de matriz de marco de un subconjunto de entrevistas en los dos brazos del estudio que analizan temas clave para investigar cualquier diferencia sistemática en las respuestas entre los brazos del estudio.

Para medir la ingesta de micronutrientes frente a los niveles normativos de adecuación, se utilizará el enfoque de probabilidad total. Este método permite una estimación más completa del riesgo de inadecuación en toda la distribución de ingestas en comparación con un enfoque de punto de corte simple en el que se estiman las ingestas por encima y por debajo de un nivel de umbral. La ingesta de micronutrientes de los niños se estandarizará restando el requerimiento promedio estimado (EAR) de la distribución de referencia y luego dividiéndolo por la DE de la distribución de referencia. El número resultante se comparará con una distribución normal estándar para obtener la probabilidad de inadecuación, el área a la derecha debajo de la curva normal estándar y se promediará en toda la muestra.

Perfil de la Población Objetivo. La población objetivo de este estudio serán los infantes de 6 a 8 meses de edad de la Parroquia Pastocalle, la cual es poblada principalmente por comunidades indígenas, en la Provincia de Cotopaxi de Ecuador. Los resultados de una encuesta nacional de salud y nutrición, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT-ECU), mostraron que el 25,3 % de los niños de 0 a 5 años a nivel nacional y el 42,3 % de los niños indígenas presentaban retraso en el crecimiento (HAZ<-2). Otros indicadores de este estudio demostraron aún más las vulnerabilidades nutricionales de los niños pequeños indígenas en Ecuador. Las prevalencias de anemia (41,6 %), deficiencia de zinc (32,4 %) y deficiencia de vitamina A (19,3 %) superaron los promedios nacionales y fueron más altas en la categoría de edad de 6 a 11 meses. La ENSANUT-ECU encontró altos niveles de deficiencias en la ingesta de nutrientes en la población general para proteínas, hierro y zinc. El arroz comprende casi un tercio (32,8%) de la energía en la dieta, con niveles relativamente bajos de alimentos de origen animal. La USFQ realizó el Estudio Chispaz examinando la eficacia de un micronutriente en polvo; este estudio se realizó en Pastocalle. Por lo tanto, ya existe una comprensión y un aprecio por la investigación en la comunidad.

Riesgos y Beneficios. Hay menos que riesgos mínimos asociados con este estudio. El riesgo de una reacción alérgica a los huevos es bajo; se espera que sea sólo entre 1 y 2% en niños pequeños. La mayoría de los casos son leves y consisten en urticaria poco después de comer huevos. Los niños con alergia conocida al huevo serán excluidos del estudio y cualquier niño que muestre cualquier síntoma de una reacción alérgica será remitido para recibir tratamiento y será excluido de cualquier participación futura en el estudio. Existe un pequeño riesgo asociado con la extracción de sangre para este estudio. El equipo de estudio que recolectará muestras estará bien capacitado en el manejo seguro de muestras biológicas humanas y seguirá estrictos protocolos de higiene relacionados con el uso de guantes, equipo esterilizado e hisopos con alcohol para limpiar el área. De manera similar, se está explorando una crema anestésica como una opción para minimizar el dolor del niño y la angustia psicológica de la madre/cuidador. Las entrevistas se realizarán con los cuidadores en un entorno privado para mantener la confidencialidad.

Los niños se beneficiarán directamente a través de su participación en este estudio a través de las probables mejoras en el estado nutricional a través del consumo de huevos, un alimento rico en nutrientes y de alta calidad nutricional. El estudio involucra un diseño de intervención retrasada, donde eventualmente todos los participantes tendrán la oportunidad de recibir la intervención de huevo. Así, todos los participantes tienen la oportunidad de beneficiarse mediante la recepción de un alimento de alta calidad. Hay beneficios potenciales para la sociedad en términos de conocimiento adquirido con respecto a un enfoque sostenible basado en alimentos para mejorar la nutrición de los niños pequeños. A nivel mundial, la programación y las políticas de nutrición se han basado en gran medida en el uso de suplementos de un solo nutriente o de múltiples nutrientes, polvos de micronutrientes o alimentos complementarios procesados ​​importados. Este proyecto tiene como objetivo probar un enfoque basado en alimentos, proporcionando nutrientes a través de huevos en una matriz altamente biodisponible apropiada para niños pequeños. Además, los huevos se compran localmente con posibles implicaciones positivas para el desarrollo económico de la región.

Privacidad y confidencialidad. Los procesos de consentimiento, entrevista, medición antropométrica y extracción de sangre se llevarán a cabo en centros comunitarios, puestos de salud o guarderías infantiles, ya que el equipo de campo podrá determinar la ubicación más adecuada en cada distrito de la parroquia. Los espacios son lo suficientemente amplios para garantizar la confidencialidad. Se designará un espacio privado y separado en cada uno de estos entornos para las entrevistas y la recopilación de datos. Solo se harán preguntas relacionadas con la nutrición infantil para evitar cualquier invasión innecesaria de la privacidad. Se asignará tiempo adicional para cada proceso de consentimiento y entrevista para permitir que las madres/cuidadores principales hagan preguntas adicionales según sea necesario. También están ubicados muy cerca de los hogares para facilitar el acceso conveniente para las madres y los cuidadores. En algunos casos, el equipo de campo visitará directamente a los participantes en sus domicilios con el fin antes mencionado.

El formulario de consentimiento informado incluirá la mención del posible uso de datos y muestras de sangre para futuras investigaciones, como opción para el consentimiento por parte de las madres/cuidadores. Se incluirán dos preguntas en la encuesta de línea de base, la primera preguntará si las madres/cuidadores están de acuerdo en que sus datos puedan usarse para futuras investigaciones y la segunda, preguntará a las madres/cuidadores si la sangre del niño puede usarse para futuras investigaciones.

Los datos se recopilarán en formularios de papel y se almacenarán en gabinetes cerrados con llave en la oficina del Instituto de Investigación en Salud y Nutrición (ISYN). A todos los participantes se les asignará un identificador único que se escribirá en todos los formularios del estudio. El acceso a la información de identificación personal se limitará entre los investigadores de la investigación solo al PI, el equipo de investigación principal y el equipo de campo para fines de seguimiento y seguimiento de los participantes. Los datos serán ingresados ​​por el equipo de estudio de la USFQ. Los archivos de datos sin procesar encriptados se transferirán periódicamente a la Universidad de Washington utilizando dispositivos de almacenamiento protegidos con contraseña u otros mecanismos electrónicos de transferencia de datos. Los conjuntos de datos no identificados se compartirán con los co-PI. En Ecuador, el estudio será previamente aprobado por el IRB (Comité de Bioética) de la USFQ y por el Ministerio de Salud Pública.