Rozbití vajíček: Zlepšení výživy malých dětí v Ekvádoru

CÍLE

Cíl 1: Otestovat účinnost denní spotřeby vajec po dobu šesti měsíců na makro- a mikronutričním stavu u malých dětí z domorodé komunity v Ekvádoru.

1a. Změřte sérovou koncentraci biomarkerů mikroživin: cholin; betain; a vitamín B12.

1. b. Změřte sérové ​​koncentrace biomarkerů makronutrientů: lipidy (celkové volné a esterifikované); a aminokyseliny.

   Cíl 2: Charakterizujte postoje, přesvědčení a používání vajec během období doplňkového krmení.

2. A. Popište stávající postoje, přesvědčení a použití vajec ve stravě malých dětí v Ekvádoru.

2b. Sledujte přijatelnost a toleranci denní konzumace vajec u malých dětí.

2c. Posuďte ochotu pečovatelů denně připravovat a podávat vajíčka malým dětem.

POZADÍ A VÝZNAM

Celosvětově je 165 milionů dětí postiženo zakrněním, které je částečně způsobeno nedostatkem makro- a mikroživin během období doplňkové výživy; definováno jako mezi 6. a 24. měsícem věku. Odhaduje se, že 200 milionů dětí nenaplňuje svůj vývojový potenciál částečně kvůli špatné výživě a zejména nedostatečnému příjmu živin. Vejce poskytují několik z těchto kritických živin, o kterých je známo, že chybí ve stravě malých dětí žijících v chudých zemích, přesto jsou ve výživě kojenců a malých dětí do značné míry nedostatečně využívány.

Vejce poskytují esenciální mastné kyseliny, bílkoviny a mnoho kritických mikroživin na úrovních vyšších nebo srovnatelných s jinými potravinami živočišného původu, ale jsou relativně dostupnější. Vejce jsou považována za dokonalý zdroj bílkovin s profilem aminokyselin, se kterým se porovnávají jiné bílkoviny. Vejce jsou také vysoce koncentrovaná v cholinu, důležitém prekurzoru acetylcholinu při syntéze neurotransmiterů, fosfolipidech potřebných pro signalizaci mezi buněčnou membránou a dárcovství methylových skupin v dráze produkce homocysteinu. Důkazy o nepříznivých důsledcích nedostatku cholinu pocházejí převážně ze studií na zvířatech, i když některé studie prokázaly souvislost mezi cholinem nebo jeho metabolity a negativními výsledky v oblasti zdraví a vývoje u dětí. Pouze jedna studie ukázala, že konzumaci vajec u malých dětí lze zlepšit poradenstvím.

Vejce přispívají k rozmanitosti stravy. Jsou jednou ze tří skupin potravin živočišného původu spolu s masovými potravinami a mléčnými výrobky, které jsou zahrnuty do sedmi skupin potravin používaných k hodnocení ukazatele minimální dietní rozmanitosti v ukazatelích WHO pro hodnocení postupů výživy kojenců a malých dětí. Ve stravě malých dětí jsou však nedostatečně využívány vzhledem k jejich potenciálu zlepšit výživu dětí, zejména v mnoha afrických zemích, ale dokonce i v Latinské Americe a Karibiku. Spotřeba vajec předchozí den u dětí ve věku 6 až 8,9 měsíců byla pouze 7,3 %, 15,8 % a 22,8 % v Africe, Asii a Latinské Americe. U dětí ve věku 12 až 23,9 měsíců se spotřeba zvýšila na pouhých 13,4 % v Africe, 33,0 % v Asii a 41,8 % v Latinské Americe a Karibiku.

Všechny dosavadní důkazy naznačují, že vejce jsou nedostatečně využívána jako doplňková potravina vzhledem k jejich potenciálu zlepšit výživu malých dětí a zejména hladiny klíčových makro a mikroživin. Je zapotřebí výzkum, který by otestoval účinnost příjmu vajec ve stravě pro zlepšení výživy dětí v rozvojových zemích. Je také potřeba porozumět postojům, názorům a používání vajec během období doplňkového krmení.

Význam. Navzdory potenciálu vajec zlepšit výživu malých dětí, pokud je nám známo, nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie, které by testovaly účinnost konzumace vajec ke zlepšení stavu mikroživin u malých dětí žijících v rozvojových zemích, a jen velmi málo důkazů z intervencí souvisejících s vejci. Existují také velmi omezené důkazy o postojích, názorech a používání vajec matkami a dalšími pečovateli během období doplňkového krmení. Navrhovaná studie proto zaplní důležitou mezeru v literatuře tím, že prostřednictvím randomizované kontrolované studie prozkoumá účinek konzumace vajec na sérovou koncentraci biomarkerů mikroživin: B12; cholin; a betainové a makroživinové biomarkery: lipidy (zcela volné a esterifikované); a proteinová výživa u malých dětí v chudé venkovské oblasti Ekvádoru. Prostřednictvím kvalitativního výzkumu navrhovaná studie také objasní postoje, přesvědčení a používání vajíček matkami a dalšími pečovateli během období doplňkového krmení.

EXPERIMENTÁLNÍ DESIGN A METODY

Všechny terénní aktivity bude koordinovat University of San Francisco in Quito (USFQ). Bude aplikována randomizovaná kontrolovaná studie s paralelním designem. Do této studie bylo zařazeno celkem 180 párů matka-dítě: 90 v kontrolní skupině; a 90 v intervenční skupině vajec. Kritéria pro zařazení všech kojenců zahrnují: věk 6-8 měsíců; zdravý (bez horečky, vrozeného srdečního onemocnění nebo alergie na vejce); jednočetný porod; a není vážně podvyživený [váha na délku z (WLZ) > -3). Bude přihlášeno 180 maminek nebo v případě nedostupnosti maminky další pečovatelé o kojence (otcové, prarodiče, tety/strýcové, sourozenci atd.).

Účastníci (proces náboru, prověřování a souhlasu). Matky/primární pečovatelky a děti budou rekrutovány ve farnosti Pastocalle v provincii Cotopaxi v Ekvádoru, kde byl proveden formativní výzkum s cílem zajistit dostatečný počet kojenců v této věkové kategorii. V průběhu jednoho roku bude probíhat průběžný přijímací proces, aby bylo zajištěno, že bude dosaženo velikosti vzorku, a případně rozšíříme nábor do sousedních farností. Účastníci budou získáváni prostřednictvím participativních přístupů, s podporou místních vůdců a aktivním zapojením zúčastněných stran komunity. Před náborem proběhne počáteční fáze, ve které si terénní tým vybuduje vztah s pečovateli pomocí standardizovaných technik. Budou osloveny matky (nebo jiní primární pečovatelé) a pozváni k účasti se svými dětmi ve studii. Pracovníci studie ústně vysvětlí zdůvodnění studie, všechny studijní postupy a jejich rizika a přínosy a vyzvou matky k účasti se svými dětmi. Poté proběhne kontrola způsobilosti. Screeningové otázky položené matce/primárnímu pečovateli budou zahrnovat:

• Kolik je Vám let?
• Jaké má dítě narozeniny?
• Je dítě zdravé, bez horečky nebo vrozené srdeční vady a není silně podvyživené?
• Má dítě nějaké reakce na jídlo na vajíčka, vyrážku, kopřivku, potíže s dýcháním?
• Bylo narození tohoto dítěte jednočetným porodem; nemá dvojče nebo trojčata atd.

Pokud primární pečovatel oznámí, že dítě je podvyživené a/nebo se u dítěte projevuje hubenost nebo jiné příznaky, jako je edém, bude změřena váha a délka dítěte a podle WHO bude stanoveno skóre Z hmotnosti za délku. Růstové standardy (2006).

Matkám nebo primárním pečovatelům o děti bude poskytnuto písemné prohlášení o informovaném souhlasu ve španělštině, které si přečtou a podepíší, a uvedou jejich souhlas a souhlas jménem jejich dítěte. Pokud je matce/primární pečovatelce méně než 18 let, bude od jejich rodičů nebo opatrovníků požádán proces informovaného souhlasu. Účastníkům s omezenou gramotností bude nabídnuta možnost nechat si prohlášení přečíst. Pečovatelé budou vyzváni, aby se během této doby zeptali na jakékoli otázky týkající se povahy studie. Potenciální účastník bude mít přibližně týden na to, aby se rozhodl, zda se zúčastní či nikoli, a bude tak mít příležitost diskutovat s rodinou a přáteli.

Studijní oborové postupy. Děti budou náhodně rozděleny pomocí počítačem generovaného programu číselné řady do jedné ze dvou srovnávacích skupin v poměru 1:1: 1) kontrola; a 2) doplnění vajec.

Základní průzkum bude nejprve proveden u všech matek/primárních pečovatelů v komunitních centrech, zdravotnických zařízeních nebo jeslích v určených termínech. Budou shromažďovány socioekonomické, demografické, vodní, hygienické a hygienické informace na úrovni domácností. Údaje o dietním příjmu dětí budou shromažďovány pomocí dotazníku o frekvenci běžně používaných doplňkových potravin, doplněného o cílené otázky o vzorcích konzumace vajec dětmi a domácnostmi. Morbidity budou hodnoceny pomocí dvoutýdenního stažení, se zvláštním zaměřením na respirační infekce vzhledem k jejich vysoké prevalenci v této populaci a jakýmkoliv symptomům, které by mohly být spojeny s alergií na vejce. Poté se pomocí mezinárodních protokolů provedou antropometrická měření délky a hmotnosti dítěte. Flebotomové ze zkušené a dobře vybavené laboratoře v Ekvádoru NETLAB odeberou dětem 3 ml krve. Pro děti bude použit znecitlivující krém.

Matka ve skupině suplementace vajíčky dostane týdenní zásobu vajíček s pokyny, aby dítěti podávalo jedno vejce denně. Budou sděleny další zprávy týkající se hygienických postupů a manipulace s vejci a jejich přípravy. Vejce nebudou vyžadovat chlazení, ale budou muset být skladována na chladném místě. Matkám/opatrovatelům z kontrolní skupiny budou po ukončení intervenční studie poskytnuty poukázky na vajíčka na 6 měsíců. Všechny matky obdrží prezenční kartu, která bude sledovat účast na studijních akcích včetně výchozích a konečných návštěv a podle potřeby kvalitativního hodnocení. Po ukončení studie obdrží všechny maminky jako ocenění za své příspěvky malý osobní dárek (mléko nebo parfém).

Koordinátor studie a tým budou pravidelně pořádat motivační workshopy, aby získali zpětnou vazbu od účastníků a nadále poskytovali zdůvodnění pro účast ve studii. Tyto workshopy účinně zapojují pečovatele do studie a mohou minimalizovat ztráty z následného sledování. Rovněž se budou konat pravidelná setkání s představiteli komunity a zdravotnickými pracovníky za účelem komunikace a dialogu o pokroku a zjištěních studie.

Vejce budou nakoupena lokálně v Pastocalle a budou distribuována rodinám na týdenní bázi studijním týmem. (Organizace pro výživu a zemědělství (FAO) bude potenciálně podporovat USFQ při realizaci projektu rozvoje drůbeže, který by mohl být spojen s touto studií. S technickou podporou pracovníků ministerstva zemědělství budou rodiny z Pastocalle přijímat a chovat kuřata na snášení vajec.) Vejce pro tuto studii budou zakoupena z těchto domácností a prostřednictvím farní rady byl vyvinut již zavedený projekt produkce vajec na podporu jedinců se zdravotním postižením.

Koordinátor studie a sčítací tým budou kontaktovat matky/primární pečovatele ztracené v důsledku sledování prostřednictvím mobilních telefonů, návštěv a prostřednictvím rodinných příslušníků a přátel, aby je povzbudili k návratu do studie a shromáždili informace o důvodech, proč odešli. studium; studie.

Nutriční biomarkery: Nutriční biomarkery hodnocené pro tuto studii budou zahrnovat vitamín B12, cholin, betain, lipidy a aminokyseliny. NETLAB v Quito, Ekvádor bude odpovědný za: 1) odběr vzorků krve; 2) zpracování a dokončení procesu extrakce pro cholin/betain, lipidy a aminokyseliny; 3) odeslání těchto vzorků do zařízení pro biomedicínskou hmotnostní spektrometrii Washingtonské univerzity; a 4) dokončení testu na vitamín B12. Vyškolení flebotomové budou pravidelně cestovat do Pastocalle a okolních farností, aby odebírali vzorky krve (3 ml od každého dítěte). Plazma s kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA) bude získána odběrem krve do zkumavek Vacutainer označených pouze identifikačními čísly účastníků. Vzorky budou umístěny na led a přepraveny do zařízení NETLAB v Quitu.

Vzorky budou zpracovány a extrakce dokončena pro cholin, betain, lipidy a aminokyseliny. Pro analyty cholin a betain se alikvotní část plazmy smíchá s acetonitrilem obsahujícím d9-cholin a d9-betain. Acetonitrilové extrakty se odstředí, supernatant se přenese do mikrocentrifugační zkumavky a suší se do konce pod dusíkem. Mikrocentrifugační zkumavka je označena ID účastníka a datem odběru. Pro zpracování lipidů a aminokyselin je také dokončen proces extrakce. Tyto extrahované vzorky budou poté odeslány na suchém ledu do zařízení pro biomedicínskou hmotnostní spektrometrii Washingtonské univerzity v St. Louis, MO přepravní společností Globalex. Stanovení cholinu a betainu bude testováno pomocí protokolu LC/MS/MS (Příloha 1). Zbývající alikvoty vzorku se zmrazí na -80 °C. Vitamin B12 bude později testován pomocí kompetitivního chemiluminiscenčního enzymového imunotestu na pevné fázi.

Kvalitativní výzkum. Budou zde aplikovány obdobné techniky kvalitativního výzkumu, jaké byly použity pro Focused Ethnographic Studies (FES). Kvalitativní metoda je založena na zakotvené teorii. Ukotvená teorie je jedinečnou formou kvalitativní analýzy v tom, že má indukční orientaci pro konstrukci teorie ze systematické analýzy shromážděných dat. Budou provedeny hloubkové rozhovory a ohniskové skupiny s matkami, babičkami a dalšími pečovateli, stejně jako s místními poskytovateli zdravotní péče, komunitními vůdci a producenty vajec, abychom porozuměli postojům, vnímání a využití vajec pro výživu malých dětí.

Strukturovaná pozorování budou prováděna v usedlostech souhlasných pečovatelů a center péče o děti s cílem prozkoumat environmentální faktory, postupy chovu kuřat a doplňkové skladování potravin a postupy přípravy a krmení vajec. Navíc sledujeme kombinaci tří metod pro analýzu shromážděných kvalitativních dat: kódování ve třech fázích; abduktivní uvažování; a generování schémat. Z těchto tří je základní metodou kódování na třech stupních. Za prvé, otevřené kódování identifikuje základní pojmy v jednotlivých odpovědích. Za druhé, axiální kódování se vyvíjí prostřednictvím generování kategorií a vlastností, které vycházejí ze vzoru odpovědí a které vytvářejí vztahy mezi kategoriemi a vlastnostmi. Za třetí, selektivní kódování integruje a zpřesňuje hlavní témata a vzájemné vztahy mezi nimi. Kódování bude provádět USFQ s podporou vyšetřovatelů z UCD a PAHO pro triangulaci pro kontrolu kvality.

Správa dat. USFQ bude zodpovědná za správu dat shromážděných v Pastocalle a NETLAB (s UC-Davis) a Washingtonská univerzita bude zodpovědná za data generovaná v Biomedical Mass Spectrometry Resource Facility. Zadávání dat bude zahájeno včas a bude pokračovat v průběhu studie, aby se minimalizovaly chyby a zvýšila se pravděpodobnost přesného a komplexního hlášení. Když jsou identifikovány potenciální chyby nebo chybějící údaje, manažeři se dotázají sčítačů a pečovatelů/matek, aby poskytli vhodné odpovědi nebo vysvětlující poznámky v souboru údajů. Dvojité zadávání dat bude prováděno na podskupině průzkumů, aby se zjistila chyba při zadávání.

Velikost vzorku a statistická analýza. Velikost vzorku byla odhadnuta na základě předpokládané změny (rozdíl v rozdílu oproti kontrole) plazmatické koncentrace vitaminu B12 59,4 pmol/l během 6měsíčního období na základě jiných předchozích zjištění o suplementaci vitaminu B12 a variabilitě stavu vitaminu B12 u kojenců . Tato živina byla vybrána pro výpočet velikosti vzorku, protože bylo k dispozici dostatek dat pro odhad variability a potenciálních účinků konzumace vajec na rozdíl od ostatních živin, které budou studovány. Odhadujeme potřebu 90 dětí na skupinu za předpokladu 20% míry opotřebení.

K prozkoumání charakteristik vzorku a primárních a sekundárních výsledků bude nejprve použita deskriptivní statistika. Jednorozměrné testy, včetně chí kvadrát a t-testů, budou poté aplikovány k porovnání charakteristik napříč zkušebními rameny a ke zkoumání průřezových rozdílů ve výsledných proměnných na začátku a na konci. Podélné modelování výsledků primárních biomarkerů (kontinuální markery koncentrace živin v séru/plazmě) a sekundárního růstu (LAZ, WAZ, WLZ) a výsledků morbidity (dny s průjmem) bude provedeno pomocí zobecněných nejmenších čtverců (GLS) s náhodnými účinky. Logit modely budou použity ke zkoumání upravených pravděpodobností prahových výsledků (nedostatky živin, zakrnění, podváha, chřadnutí, infekce dýchacích cest atd.). Všechny inferenční analýzy účinnosti vajec budou používat záměrné ošetření. Kvantitativní analýzy dat byly provedeny pomocí softwaru STATA (verze 11.1; StataCorp, College Station, TX).

Pro kvalitativní analýzy dat budou přepisy rozhovorů nahrány do softwaru Nvivo10 a kódovány pro témata. Hlavní témata budou rozdělena do podrobnějších kategorií podle odpovědí účastníků v rozhovorech. Analýzy těchto kategorií a témat odhalují vzorce v datech rozhovorů, které tvoří základ kvalitativních zjištění. Rámcová maticová analýza podmnožiny rozhovorů ve dvou větvích studie analyzující klíčová témata bude použita ke zkoumání jakýchkoli systematických rozdílů v odpovědích mezi jednotlivými větvemi studie.

Pro měření příjmu mikroživin proti normativním úrovním přiměřenosti bude použit přístup plné pravděpodobnosti. Tato metoda umožňuje komplexnější odhad rizika neadekvátnosti napříč celým rozdělením příjmu ve srovnání s jednoduchým přístupem mezních bodů, ve kterém se odhadují příjem nad a pod prahovou úrovní. Příjem dětských mikroživin bude standardizován odečtením odhadované průměrné potřeby (EAR) referenční distribuce a poté vydělením SD referenční distribuce. Výsledné číslo bude porovnáno se standardním normálním rozdělením, aby se získala pravděpodobnost neadekvátnosti, plocha vpravo pod standardní normální křivkou a zprůměrován přes vzorek.

Profil cílové populace. Cílovou populací pro tuto studii budou kojenci ve věku 6–8 měsíců z farnosti Pastocalle, která je osídlena převážně domorodými komunitami, v provincii Cotopaxi v Ekvádoru. Závěry národního průzkumu zdraví a výživy Encuesta Natcional de Salud y Nutriciόn (ENSANUT-ECU) ukázaly, že 25,3 % dětí ve věku 0-5 let na národní úrovni a 42,3 % domorodých dětí bylo zakrnělých (HAZ<-2). Další ukazatele z této studie dále prokázaly nutriční zranitelnost domorodých malých dětí v Ekvádoru. Prevalence anémie (41,6 %), deficitu zinku (32,4 %) a vitaminu A (19,3 %) přesáhly celostátní průměry a byly nejvyšší ve věkové kategorii 6–11 měsíců. ENSANUT-ECU zjistila vysoké úrovně nedostatečného příjmu živin u běžné populace pro bílkoviny, železo a zinek. Rýže tvoří téměř jednu třetinu (32,8 %) energie ve stravě, s relativně nízkým obsahem potravin živočišného původu. USFQ provedla Chispaz Study zkoumající účinnost mikronutričního prášku; tato studie byla provedena v Pastocalle. V komunitě tedy již existuje pochopení a uznání pro výzkum.

Rizika a přínosy. S touto studií jsou spojena méně než minimální rizika. Riziko alergické reakce na vejce je nízké; očekává se, že bude pouze mezi 1 až 2 % u malých dětí. Většina případů je mírná a zahrnuje kopřivku brzy po konzumaci vajec. Děti se známou alergií na vajíčka budou ze studie vyloučeny a všechny děti vykazující jakékoli příznaky alergické reakce budou odeslány k léčbě a budou vyloučeny z jakékoli budoucí účasti ve studii. S odběrem krve pro tuto studii je spojeno malé riziko. Studijní tým odebírající vzorky bude dobře proškolen o bezpečném zacházení s lidskými biologickými vzorky a bude dodržovat přísné hygienické protokoly týkající se používání rukavic, sterilního vybavení a alkoholových tamponů k čištění oblasti. Podobně je zkoumán znecitlivující krém jako možnost minimalizace bolesti pro dítě a psychického stresu pro matku/pečovatele. Pohovory budou vedeny s pečovateli v soukromém prostředí, aby byla zachována důvěrnost.

Děti budou mít přímý prospěch z jejich účasti v této studii prostřednictvím pravděpodobného zlepšení nutričního stavu prostřednictvím konzumace vajec, což jsou potraviny vysoké nutriční kvality a bohaté na živiny. Studie zahrnuje zpožděný intervenční design, kde nakonec všichni účastníci budou mít příležitost přijmout vejce. Všichni účastníci tak mají možnost těžit z příjmu vysoce kvalitního jídla. Existují potenciální přínosy pro společnost, pokud jde o znalosti získané o udržitelném přístupu založeném na potravinách ke zlepšení výživy malých dětí. Celosvětově se nutriční programování a politiky do značné míry spoléhaly na používání jedné živiny nebo vícenásobného doplňování živin, mikroživinových prášků nebo dovážených zpracovaných doplňkových potravin. Tento projekt si klade za cíl otestovat přístup založený na potravinách, poskytování živin prostřednictvím vajec ve vysoce biologicky dostupné matrici vhodné pro malé děti. Kromě toho jsou vejce nakupována lokálně s pravděpodobnými pozitivními důsledky pro ekonomický rozvoj v regionu.

Soukromí a důvěrnost. Procesy souhlasu, rozhovoru, antropometrického měření a odběru krve proběhnou v komunitních centrech, zdravotnických poštách nebo dětských jeslích – protože terénní tým může určit nejvhodnější místo v každém obvodu farnosti. Prostory jsou dostatečně velké, aby byla zajištěna důvěrnost. Pro rozhovory a sběr dat bude v každém z těchto nastavení vyhrazen samostatný soukromý prostor. Budou kladeny pouze otázky týkající se dětské výživy, aby nedošlo ke zbytečnému narušení soukromí. Na každý proces souhlasu a rozhovoru bude vyhrazen další čas, aby matky/primární pečovatelé mohli podle potřeby klást další otázky. Jsou také umístěny v těsné blízkosti domácností, aby usnadnily pohodlný přístup matkám a pečovatelům. V některých případech terénní tým za výše uvedeným účelem navštíví účastníky přímo doma.

Formulář informovaného souhlasu bude obsahovat zmínku o možném použití údajů a krevních vzorků pro budoucí výzkum jako nepovinný souhlas matek/pečovatelů. Do základního průzkumu budou zahrnuty dvě otázky, první se ptá, zda matky/pečovatelé souhlasí s tím, že jejich data mohou být použita pro budoucí výzkum, a druhá se ptá matek/pečovatelů, zda může být krev dítěte použita pro budoucí výzkum.

Údaje budou shromažďovány na papírových formulářích a budou uloženy v uzamčených skříních v kanceláři Instituto de Investigacion en Salud y Nutricion (ISYN). Všem účastníkům bude přidělen jedinečný identifikátor, který bude uveden na všech studijních formulářích. Přístup k osobním identifikačním informacím bude mezi výzkumnými pracovníky omezen pouze na PI, vedoucí výzkumný tým a terénní tým pro účely sledování a sledování účastníků. Data zadá studijní tým na USFQ. Šifrované soubory nezpracovaných dat budou pravidelně přenášeny na Washingtonskou univerzitu pomocí paměťových zařízení chráněných heslem nebo jiných mechanismů elektronického přenosu dat. Neidentifikované datové sady budou sdíleny s co-PI. V Ekvádoru bude studie předtím schválena IRB (Comité de Bioética) USFQ a ministerstvem veřejného zdraví.