Раскрытие потенциала яиц: улучшение питания детей раннего возраста в Эквадоре

ЦЕЛИ

Задача 1: Проверить эффективность ежедневного потребления яиц в течение шести месяцев в отношении макро- и микронутриентного статуса детей младшего возраста из коренной общины в Эквадоре.

1а. Измерьте концентрацию в сыворотке биомаркеров микронутриентов: холина; бетаин; и витамин В12.

1. б. Измерьте концентрации в сыворотке биомаркеров макронутриентов: липидов (всего свободных и этерифицированных); и аминокислоты.

   Задача 2: Охарактеризовать отношение, убеждения и использование яиц в период введения прикорма.

2. а. Опишите существующие взгляды, убеждения и использование яиц в рационе детей раннего возраста в Эквадоре.

2б. Мониторинг приемлемости и переносимости ежедневного потребления яиц среди детей младшего возраста.

2в. Оцените готовность лиц, осуществляющих уход, ежедневно готовить и давать яйца маленьким детям.

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ

Во всем мире 165 миллионов детей страдают задержкой роста, частично возникающей из-за дефицита макро- и микроэлементов в период введения прикорма; определяется как возраст от 6 до 24 месяцев. По оценкам, 200 миллионов детей не реализуют свой потенциал развития отчасти из-за плохого питания и, в частности, из-за недостаточного потребления питательных веществ. Яйца содержат некоторые из этих важнейших питательных веществ, которые, как известно, отсутствуют в рационе детей младшего возраста, живущих в бедных странах, но в значительной степени недостаточно используются в питании детей грудного и раннего возраста.

Яйца содержат незаменимые жирные кислоты, белки и многие важные микроэлементы в количестве, превышающем или сравнимом с другими продуктами животного происхождения, но они относительно более доступны по цене. Яйца считаются идеальным источником белка с аминокислотным профилем, с которым сравнивают другие белки. Яйца также содержат большое количество холина, важного предшественника ацетилхолина в синтезе нейротрансмиттеров, фосфолипидов, необходимых для передачи сигналов клеточной мембраны, и донора метильных групп в пути производства гомоцистеина. Доказательства неблагоприятных последствий дефицита холина получены в основном из исследований на животных, хотя некоторые исследования показали связь между холином или его метаболитами и негативными последствиями для здоровья и развития у детей. Только одно исследование показало, что потребление яиц маленькими детьми можно улучшить с помощью консультирования.

Яйца способствуют разнообразию рациона. Они являются одной из трех групп пищевых продуктов животного происхождения вместе с мясными продуктами и молочными продуктами, включенными в семь групп пищевых продуктов, используемых для оценки показателя минимального пищевого разнообразия в Показателях ВОЗ для оценки практики кормления детей грудного и раннего возраста. Однако они недостаточно используются в рационе детей раннего возраста по сравнению с их потенциалом для улучшения питания детей, особенно во многих африканских странах, но даже в Латинской Америке и Карибском бассейне. Потребление яиц накануне среди детей в возрасте от 6 до 8,9 месяцев составляло всего 7,3%, 15,8% и 22,8% в Африке, Азии и Латинской Америке соответственно. Среди детей в возрасте от 12 до 23,9 месяцев потребление увеличилось до 13,4% в Африке, 33,0% в Азии и 41,8% в Латинской Америке и Карибском бассейне.

Все имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что яйца недостаточно используются в качестве продуктов для прикорма по сравнению с их потенциалом для улучшения питания детей раннего возраста и, в частности, уровней ключевых макро- и микроэлементов. Необходимы исследования для проверки эффективности потребления яиц с пищей для улучшения питания детей в развивающихся странах. Также необходимо понять отношение, убеждения и использование яиц в период прикорма.

Значимость. Несмотря на потенциал яиц для улучшения питания детей раннего возраста, насколько нам известно, не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний для проверки эффективности потребления яиц для улучшения статуса микроэлементов у детей младшего возраста, живущих в развивающихся странах, и очень мало данных о мероприятиях, связанных с яйцами. Имеются также очень ограниченные данные об отношении, убеждениях и использовании яиц матерями и другими лицами, осуществляющими уход, в период введения прикорма. Таким образом, предлагаемое исследование заполнит важный пробел в литературе, изучив с помощью рандомизированного контролируемого исследования влияние потребления яиц на концентрацию биомаркеров питательных микроэлементов в сыворотке: B12; холин; биомаркеры бетаина и макронутриентов: липиды (общие свободные и этерифицированные); и белковое питание детей раннего возраста в бедных сельских районах Эквадора. Благодаря качественному исследованию предлагаемое исследование также прольет свет на отношение, убеждения и использование яиц матерями и другими лицами, осуществляющими уход, в период введения прикорма.

ПЛАНИРОВКА ЭКСПЕРИМЕНТА И МЕТОДЫ

Университет Сан-Франциско в Кито (USFQ) будет координировать всю деятельность на местах. Будет применено рандомизированное контролируемое исследование с параллельным дизайном. Всего в этом исследовании приняли участие 180 пар мать-младенец: 90 в контрольной группе; и 90 в группе вмешательства с яйцами. Критерии включения для всех младенцев включают: возраст 6-8 месяцев; здоров (без лихорадки, врожденных пороков сердца или аллергии на яйца); одноплодное рождение; и не истощены в тяжелой форме [вес к длине тела z (WLZ) > -3). Будет зарегистрировано 180 матерей или, если мать недоступна, других опекунов младенцев (отцов, бабушек и дедушек, тетей/дядей, братьев и сестер и т. д.).

Участники (набор, проверка и процесс получения согласия). Матерей/основных опекунов и детей будут набирать в приходе Пастокалле в провинции Котопакси в Эквадоре, где было проведено формирующее исследование для обеспечения достаточного количества младенцев в этой возрастной категории. В течение одного года будет проводиться скользящий процесс приема, чтобы гарантировать, что размер выборки будет достигнут, и, возможно, мы расширим набор на соседние приходы. Участники будут набираться с помощью подходов, основанных на широком участии, при поддержке местных лидеров и активном участии заинтересованных сторон сообщества. Перед набором будет начальный этап, на котором выездная группа установит взаимопонимание с лицами, осуществляющими уход, используя стандартные методы. К матерям (или другим основным опекунам) свяжутся и пригласят принять участие вместе со своими детьми в исследовании. Исследовательский персонал устно объяснит обоснование исследования, все процедуры исследования, их риски и преимущества, а также пригласит матерей принять участие со своими детьми. Затем будет проведена проверка соответствия требованиям. Вопросы для скрининга, заданные матери/основному опекуну, будут включать:

• Сколько тебе лет?
• Какой день рождения у ребенка?
• Здоров ли ребенок, нет лихорадки или врожденных пороков сердца и не страдает ли он тяжелым истощением?
• Есть ли у ребенка реакции на употребление в пищу яиц, сыпь, крапивница, затрудненное дыхание?
• Было ли рождение этого ребенка одноплодным рождением; у него/нее нет двойни или тройни и т. д.

Если основной опекун сообщает, что ребенок недоедает и/или у ребенка наблюдается худоба или другие симптомы, такие как отек, вес и рост ребенка будут измерены, а Z-балл массы тела к длине тела будет определен ВОЗ. Стандарты роста (2006 г.).

Матерям или основным опекунам детей будет предоставлено письменное заявление об информированном согласии на испанском языке для прочтения и подписания, в котором будет указано их согласие и согласие от имени их ребенка. Если матери/основному опекуну меньше 18 лет, у их родителей или опекунов будет запрошено информированное согласие. Участникам с ограниченной грамотностью будет предложено прочитать заявление. Опекунам будет предложено задать любые вопросы о характере исследования в течение этого времени. У потенциального участника будет примерно одна неделя, чтобы решить, участвовать или нет, и, таким образом, иметь возможность обсудить это с семьей и друзьями.

Изучите полевые процедуры. Дети будут рандомизированы с помощью компьютерной программы числовой последовательности в одну из двух групп сравнения в соотношении 1:1: 1) контрольная; и 2) добавление яиц.

Базовое обследование сначала будет проведено среди всех матерей/основных опекунов в общественных центрах, медицинских пунктах или детских садах в назначенные даты. Будет собираться социально-экономическая, демографическая информация, информация о воде, гигиене и санитарии на уровне домохозяйств. Данные о рационе питания детей будут собираться с использованием вопросника о частоте употребления часто используемых продуктов для прикорма, дополненного целевыми вопросами о моделях потребления яиц детьми и домохозяйствами. Заболеваемость будет оцениваться с использованием двухнедельного отзыва, при этом особое внимание будет уделяться респираторным инфекциям, учитывая их высокую распространенность в этой популяции и любые симптомы, которые могут быть связаны с аллергией на яйца. Антропометрические измерения длины тела и веса ребенка будут производиться с использованием международных протоколов. Флеботомисты опытной и хорошо оснащенной лаборатории NETLAB в Эквадоре возьмут у детей 3 мл крови. Для детей будет использоваться обезболивающий крем.

Еженедельный запас яиц будет даваться матери в группе докорма яиц с инструкциями давать ребенку одно яйцо в день. Будут сообщены дополнительные сообщения о правилах гигиены, обращении с яйцами и их подготовке. Яйца не требуют охлаждения, но их нужно хранить в прохладном месте. Матерям/опекунам из контрольной группы будут предоставлены ваучеры на 6 месяцев яйцеклеток после завершения интервенционного исследования. Все матери получат карточку посещаемости, в которой будет отслеживаться участие в мероприятиях исследования, включая исходные и конечные посещения, а также качественная оценка в зависимости от обстоятельств. По завершении исследования все матери получат небольшой подарок по уходу за собой (лосьон или духи) в благодарность за их вклад.

Мотивационные семинары будут периодически проводиться координатором исследования и командой для получения отзывов от участников и дальнейшего обоснования участия в исследовании. Эти семинары эффективно вовлекают лиц, осуществляющих уход, в исследование и могут свести к минимуму потери для последующего наблюдения. Кроме того, будут проводиться регулярные встречи с лидерами сообщества и медицинскими работниками для общения и диалога о ходе исследования и его результатах.

Яйца будут закупаться в Пастокалле и раздаваться семьям еженедельно исследовательской группой. (Продовольственная и сельскохозяйственная организация (ФАО) потенциально поддержит USFQ в реализации проекта по развитию птицеводства, который может быть связан с этим исследованием. При технической поддержке специалистов Министерства сельского хозяйства семьи из Пастокалле будут получать и выращивать цыплят для несения яиц.) Яйца для этого исследования будут закуплены у этих домохозяйств, и через Приходской совет будет разработан уже действующий проект производства яиц для поддержки людей с ограниченными возможностями.

Координатор исследования и команда счетчиков свяжутся с матерями/основными опекунами, потерянными для последующего наблюдения, по мобильным телефонам, при посещении, а также через членов семьи и друзей, чтобы побудить их вернуться в исследование и собрать информацию о причинах, по которым они покинули исследование. учеба.

Биомаркеры питательных веществ. Биомаркеры питательных веществ, оцениваемые в этом исследовании, будут включать витамин B12, холин, бетаин, липиды и аминокислоты. NETLAB в Кито, Эквадор, будет отвечать за: 1) сбор образцов крови; 2) обработка и завершение процесса экстракции холина/бетаина, липидов и аминокислот; 3) отправка этих образцов в Ресурсный фонд биомедицинской масс-спектрометрии Вашингтонского университета; и 4) завершение анализа на витамин B12. Обученные флеботомисты будут периодически ездить в Пастокалле и близлежащие приходы для сбора образцов крови (по 3 мл у каждого ребенка). Плазму с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) получают путем сбора крови в пробирки Vacutainer, помеченные только идентификационными номерами участников. Образцы будут помещены на лед и доставлены на объект NETLAB в Кито.

Образцы будут обработаны и завершена экстракция холина, бетаина, липидов и аминокислот. Для аналитов холина и бетаина аликвоту плазмы смешивают с ацетонитрилом, содержащим d9-холин и d9-бетаин. Экстракты в ацетонитриле центрифугируют, супернатант переносят в микроцентрифужную пробирку и полностью сушат в атмосфере азота. Микроцентрифужная пробирка помечена идентификационным номером участника и датой сбора. Процесс экстракции также завершается для обработки липидов и аминокислот. Затем эти извлеченные образцы будут отправлены на сухом льду в Центр ресурсов биомедицинской масс-спектрометрии Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури, транспортной компанией Globalex. Анализы холина и бетаина будут тестироваться с использованием протокола ЖХ/МС/МС (Приложение 1). Оставшиеся аликвоты образцов будут заморожены при температуре -80°C. Позже витамин B12 будет протестирован с использованием твердофазного иммуноферментного анализа конкурентного хемилюминесцентного анализа.

Качественное исследование. Здесь будут применяться те же методы качественного исследования, которые использовались для фокусированных этнографических исследований (ФЭИ). Качественный метод основан на обоснованной теории. Обоснованная теория — это уникальная форма качественного анализа, поскольку она ориентирована на индуктивное построение теории на основе систематического анализа собранных данных. Будут проведены подробные интервью и фокус-группы с матерями, бабушками и другими лицами, осуществляющими уход, а также с местными поставщиками медицинских услуг, общественными лидерами и производителями яиц, чтобы понять отношение, восприятие и использование яиц для питания детей раннего возраста.

Структурированные наблюдения будут проводиться в домах лиц, осуществляющих уход, и в детских садах для изучения факторов окружающей среды, методов выращивания цыплят, хранения прикорма, приготовления яиц и методов кормления. Кроме того, мы используем комбинацию трех методов анализа собранных качественных данных: кодирование в три этапа; абдуктивное рассуждение; и генерация схем. Из этих трех основным методом является кодирование на трех этапах. Во-первых, открытое кодирование определяет основные понятия в отдельных ответах. Во-вторых, осевое кодирование развивается посредством создания категорий и свойств, возникающих из паттерна ответов и создающих отношения между категориями и свойствами. В-третьих, выборочное кодирование объединяет и уточняет основные темы и взаимосвязи между ними. Кодирование будет выполняться USFQ при поддержке исследователей из UCD и ПАОЗ для триангуляции для контроля качества.

Управление данными. USFQ будет отвечать за управление данными, собранными в Pastocalle и в NETLAB (совместно с Калифорнийским университетом в Дэвисе), а Вашингтонский университет будет отвечать за данные, полученные в ресурсном центре биомедицинской масс-спектрометрии. Ввод данных будет начинаться на ранней стадии и продолжаться на протяжении всего исследования, чтобы свести к минимуму ошибки и повысить вероятность получения точных и полных отчетов. При выявлении потенциальных ошибок или недостающих данных менеджеры обращаются к счетчикам и лицам, осуществляющим уход/матерям, с просьбой предоставить соответствующие ответы или пояснительные примечания к набору данных. Двойной ввод данных будет производиться по подмножеству обследований для проверки ошибок ввода.

Размер выборки и статистический анализ. Размер выборки оценивался на основе гипотетического изменения (разница в разнице с контролем) концентрации витамина B12 в плазме крови на уровне 59,4 пмоль/л за 6-месячный период, основанного на других предыдущих результатах приема добавок витамина B12 и вариабельности статуса витамина B12 среди младенцев. . Это питательное вещество было выбрано для расчета размера выборки, поскольку имелось достаточно данных для оценки изменчивости и потенциальных эффектов от потребления яиц по сравнению с другими питательными веществами, которые будут изучаться. По нашим оценкам, в каждой группе требуется 90 детей при коэффициенте отсева 20%.

Сначала будет применяться описательная статистика для изучения характеристик выборки, а также первичных и вторичных результатов. Затем будут применяться одномерные тесты, в том числе хи-квадрат и t-тесты, для сравнения характеристик в разных группах испытаний и изучения поперечных различий в переменных исхода на исходном и конечном уровнях. Продольное моделирование исходов первичных биомаркеров (непрерывные маркеры концентрации питательных веществ в сыворотке/плазме) и вторичных исходов роста (LAZ, WAZ, WLZ) и заболеваемости (дней с диареей) будет проводиться с использованием обобщенного метода наименьших квадратов (GLS) со случайными эффектами. Логит-модели будут применяться для изучения скорректированных шансов пороговых результатов (дефицит питательных веществ, задержка роста, недостаточный вес, истощение, респираторная инфекция и т. д.). Во всех аналитических выводах об эффективности яиц будет использоваться намерение лечить. Количественный анализ данных проводили с помощью программного обеспечения STATA (версия 11.1; StataCorp, College Station, TX).

Для качественного анализа данных стенограммы интервью будут загружены в программное обеспечение Nvivo10 и закодированы по темам. Основные темы будут разделены на более подробные категории в соответствии с ответами участников в интервью. Анализ этих категорий и тем выявляет закономерности в данных интервью, которые составляют основу качественных результатов. Для изучения любых систематических различий в ответах в разных группах исследования будет применяться рамочный матричный анализ подмножества интервью в двух группах исследования, анализирующих ключевые темы.

Для измерения потребления микронутриентов по сравнению с нормативными уровнями достаточности будет использоваться метод полной вероятности. Этот метод позволяет получить более полную оценку риска неадекватности по всему распределению потребления по сравнению с простым подходом пороговых значений, при котором оценивается потребление выше и ниже порогового уровня. Потребление микронутриентов детьми будет стандартизировано путем вычитания оценочной средней потребности (EAR) из эталонного распределения и последующего деления на стандартное отклонение эталонного распределения. Полученное число будет сравниваться со стандартным нормальным распределением для получения вероятности неадекватности, площади справа под стандартной нормальной кривой и усредняться по выборке.

Профиль целевой группы. Целевой группой для этого исследования будут младенцы в возрасте 6-8 месяцев из округа Пастокалле, населенного в основном коренными общинами, в провинции Котопакси, Эквадор. Результаты национального обследования здоровья и питания, Encuesta Natcional de Salud y Nutriciόn (ENSANUT-ECU), показали, что 25,3% детей в возрасте 0–5 лет по стране, а 42,3% детей коренных народов имеют задержку роста (HAZ<-2). Другие показатели этого исследования еще раз продемонстрировали уязвимость питания детей раннего возраста из числа коренного населения в Эквадоре. Распространенность анемии (41,6%), дефицита цинка (32,4%) и дефицита витамина А (19,3%) превышала средние показатели по стране и была самой высокой в ​​возрастной категории 6-11 месяцев. ENSANUT-ECU выявил высокий уровень недостаточности потребления питательных веществ у населения в целом по белку, железу и цинку. Рис составляет почти одну треть (32,8%) энергии в рационе при относительно низком уровне содержания продуктов животного происхождения. USFQ провел исследование Chispaz, изучая эффективность порошка микронутриентов; это исследование проводилось в Пастокалле. Таким образом, уже существует понимание и оценка исследований в сообществе.

Риски и преимущества. Риск, связанный с этим исследованием, меньше минимального. Риск аллергической реакции на яйца низкий; Ожидается, что у детей младшего возраста этот показатель составит от 1 до 2%. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме и проявляется крапивницей вскоре после употребления яиц. Дети с известной аллергией на яйца будут исключены из исследования, а все дети с любыми симптомами аллергической реакции будут направлены на лечение и будут исключены из любого участия в исследовании в будущем. Существует небольшой риск, связанный с забором крови для этого исследования. Исследовательская группа, собирающая образцы, будет хорошо обучена безопасному обращению с биологическими образцами человека и будет следовать строгим гигиеническим протоколам, касающимся использования перчаток, стерильного оборудования и спиртовых тампонов для очистки области. Аналогичным образом исследуется использование обезболивающего крема как средства минимизации боли для ребенка и психологического стресса для матери/опекуна. Интервью с опекунами будут проводиться в частной обстановке для сохранения конфиденциальности.

Дети получат непосредственную пользу от своего участия в этом исследовании за счет вероятного улучшения состояния питания за счет потребления яиц, высококачественной, богатой питательными веществами пищи. Исследование включает план отсроченного вмешательства, при котором в конечном итоге все участники будут иметь возможность получить вмешательство с яйцеклеткой. Таким образом, все участники имеют возможность получить выгоду за счет получения продуктов питания высокого качества. Существуют потенциальные выгоды для общества с точки зрения полученных знаний об устойчивом подходе к улучшению питания детей раннего возраста, основанном на пищевых продуктах. Во всем мире программы и политика в области питания в значительной степени основывались на использовании добавок с одним или несколькими питательными веществами, порошковых питательных микроэлементов или импортных переработанных пищевых продуктов для прикорма. Этот проект направлен на тестирование подхода, основанного на пищевых продуктах, обеспечивающего питательные вещества через яйца в матрице с высокой биодоступностью, подходящей для маленьких детей. Кроме того, яйца закупаются на месте, что, вероятно, положительно скажется на экономическом развитии региона.

Конфиденциальность и конфиденциальность. Согласие, интервью, антропометрические измерения и процессы взятия крови будут происходить в общественных центрах, медицинских пунктах или детских яслях, поскольку выездная группа может определить наиболее подходящее место в каждом районе прихода. Помещения достаточно большие, чтобы обеспечить конфиденциальность. Отдельное, личное пространство в каждой из этих настроек будет предназначено для интервью и сбора данных. Будут заданы только вопросы, касающиеся детского питания, чтобы избежать ненужного вторжения в частную жизнь. Для каждого процесса получения согласия и собеседования будет отведено дополнительное время, чтобы дать возможность матерям/основным опекунам задать дополнительные вопросы по мере необходимости. Они также расположены в непосредственной близости от домовладений, чтобы обеспечить удобный доступ для матерей и лиц, осуществляющих уход. В некоторых случаях выездная группа посещает непосредственно участников на дому для вышеупомянутой цели.

Форма информированного согласия будет включать упоминание о возможном использовании данных и образцов крови для будущих исследований в качестве необязательного для согласия со стороны матерей/опекунов. В базовое обследование будут включены два вопроса: первый вопрос о том, согласны ли матери/опекуны с тем, что их данные могут быть использованы для будущих исследований, а второй – вопрос о том, можно ли использовать кровь ребенка для будущих исследований.

Данные будут собираться в бумажных формах и храниться в закрытых шкафах в офисе Института исследований в области здравоохранения и питания (ISYN). Всем участникам будет присвоен уникальный идентификатор, который будет указан во всех формах исследования. Доступ к личной идентифицирующей информации среди исследователей будет ограничен только PI, старшей исследовательской группой и полевой группой в целях последующего наблюдения и отслеживания участников. Данные будут введены исследовательской группой USFQ. Зашифрованные файлы необработанных данных будут периодически передаваться в Вашингтонский университет с использованием защищенных паролем устройств хранения или других электронных механизмов передачи данных. Деидентифицированные наборы данных будут переданы совместному PI. В Эквадоре исследование будет предварительно одобрено IRB (Comité de Bioética) USFQ и Министерством здравоохранения.