Desvendando o Potencial do Ovo: Melhorando a Nutrição Infantil no Equador

OBJETIVOS

Objetivo 1: Testar a eficácia do consumo diário de ovos durante seis meses sobre o estado de macro e micronutrientes de crianças pequenas de uma comunidade indígena no Equador.

1a. Medir a concentração sérica de biomarcadores de micronutrientes: colina; betaína; e vitamina B12.

1. b. Medir as concentrações séricas de biomarcadores de macronutrientes: lipídios (totalmente livres e esterificados); e aminoácidos.

   Objetivo 2: Caracterizar atitudes, crenças e uso de ovos durante o período de alimentação complementar.

2. uma. Descrever atitudes existentes, crenças e uso de ovos em dietas infantis no Equador.

2b. Monitore a aceitabilidade e a tolerância do consumo diário de ovos entre crianças pequenas.

2c. Avalie a disposição dos cuidadores de preparar e dar ovos diariamente para crianças pequenas.

ANTECEDENTES E SIGNIFICADO

Globalmente, 165 milhões de crianças são afetadas por atraso no crescimento decorrente em parte de deficiências de macro e micronutrientes durante o período de alimentação complementar; definido como entre 6 e 24 meses de idade. Estima-se que 200 milhões de crianças não atinjam seu potencial de desenvolvimento em parte devido à má nutrição e, em particular, à ingestão inadequada de nutrientes. Os ovos fornecem vários desses nutrientes críticos que faltam nas dietas de crianças pequenas que vivem em países pobres, mas têm sido amplamente subutilizados na nutrição de bebês e crianças pequenas.

Os ovos fornecem ácidos graxos essenciais, proteínas e muitos micronutrientes críticos em níveis acima ou comparáveis ​​a outros alimentos de origem animal, mas são relativamente mais acessíveis. Os ovos são considerados uma fonte de proteína perfeita com um perfil de aminoácidos com o qual outras proteínas são comparadas. Os ovos também são altamente concentrados em colina, um importante precursor da acetilcolina na síntese de neurotransmissores, fosfolipídios necessários para a sinalização da membrana celular e doação de grupos metil na via de produção de homocisteína. As evidências das consequências adversas das deficiências de colina vêm em grande parte de estudos com animais, embora alguns estudos tenham mostrado uma associação entre colina ou seus metabólitos e resultados negativos de saúde e desenvolvimento em crianças. Apenas um estudo mostrou que o consumo de ovos entre crianças pequenas pode ser melhorado por meio de aconselhamento.

Os ovos contribuem para a diversidade alimentar. Eles são um dos três grupos de alimentos de origem animal, juntamente com alimentos cárneos e laticínios, incluídos nos sete grupos de alimentos usados ​​para avaliar o indicador de diversidade alimentar mínima nos Indicadores da OMS para avaliar as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas. No entanto, eles são subutilizados nas dietas de crianças pequenas em relação ao seu potencial para melhorar a nutrição infantil, principalmente em muitos países africanos, mas também na América Latina e no Caribe. O consumo de ovos no dia anterior entre crianças de 6 a 8,9 meses de idade foi de apenas 7,3%, 15,8% e 22,8% na África, Ásia e América Latina, respectivamente. Entre as crianças de 12 a 23,9 meses, o consumo aumentou para apenas 13,4% na África, 33,0% na Ásia e 41,8% na América Latina e Caribe.

Todas as evidências até o momento sugerem que os ovos são subutilizados como alimentos complementares em relação ao seu potencial para melhorar a nutrição infantil e, em particular, os níveis de macro e micronutrientes essenciais. São necessárias pesquisas para testar a eficácia da ingestão dietética de ovos para melhorar a nutrição infantil em países em desenvolvimento. Também é necessário compreender atitudes, crenças e uso de ovos durante o período de alimentação complementar.

Significado. Apesar do potencial dos ovos para melhorar a nutrição infantil, até onde sabemos, não há estudos randomizados controlados para testar a eficácia do consumo de ovos para melhorar o status de micronutrientes de crianças pequenas que vivem em países em desenvolvimento e há muito pouca evidência de intervenções relacionadas a ovos. Também há evidências muito limitadas sobre as atitudes, crenças e uso de ovos pelas mães e outros cuidadores durante o período de alimentação complementar. Portanto, o estudo proposto preencherá uma lacuna importante na literatura ao examinar, por meio de um ensaio clínico randomizado, o efeito do consumo de ovos na concentração sérica de biomarcadores de micronutrientes: B12; colina; e betaína e biomarcadores de macronutrientes: lipídeos (totalmente livres e esterificados); e nutrição protéica em crianças pequenas em uma área rural pobre do Equador. Por meio de pesquisa qualitativa, o estudo proposto também lançará luz sobre as atitudes, crenças e uso de ovos por mães e outros cuidadores durante o período de alimentação complementar.

PROJETO EXPERIMENTAL E MÉTODOS

A Universidade de San Francisco em Quito (USFQ) coordenará todas as atividades de campo. Será aplicado um estudo randomizado controlado com um desenho paralelo. Um total de 180 pares mãe-bebês incluídos neste estudo: 90 no grupo controle; e 90 no grupo de intervenção com ovo. Os critérios de inclusão para todos os bebês incluem: idade de 6 a 8 meses; saudável (sem febre, problema cardíaco congênito ou alergia a ovo); nascimento de filho único; e não gravemente desnutrido [peso por comprimento z (WLZ) > -3). Haverá 180 mães ou se a mãe não estiver disponível, outros cuidadores de crianças (pais, avós, tias/tios, irmãos, etc.) inscritos.

Participantes (recrutamento, triagem e processo de consentimento). As mães/cuidadores primários e as crianças serão recrutadas na Paróquia de Pastocalle, na província de Cotopaxi, no Equador, onde uma pesquisa formativa foi realizada para garantir um número suficiente de bebês nessa faixa etária. Haverá um processo contínuo de admissão ao longo do período de um ano para garantir que o tamanho da amostra seja alcançado e, potencialmente, estenderemos o recrutamento às paróquias adjacentes. Os participantes serão recrutados por meio de abordagens participativas, com o apoio dos líderes locais e o envolvimento ativo das partes interessadas da comunidade. Haverá um estágio inicial antes do recrutamento no qual a equipe de campo estabelecerá relacionamento com os cuidadores usando técnicas padronizadas. As mães (ou outros cuidadores principais) serão abordadas e convidadas a participar com seus filhos no estudo. A equipe do estudo explicará verbalmente a justificativa do estudo, todos os procedimentos do estudo e seus riscos e benefícios, e convidará as mães a participarem com seus filhos. A triagem de elegibilidade ocorrerá então. As perguntas de triagem feitas à mãe/cuidador principal incluirão:

• Quantos anos você tem?
• Qual é o aniversário da criança?
• A criança é saudável, sem febre ou problema cardíaco congênito e não está gravemente desnutrida?
• A criança tem alguma reação ao comer ovos, erupção cutânea, urticária, dificuldade para respirar?
• O nascimento desta criança foi um nascimento único; ele/ela não tem um irmão gêmeo ou trigêmeo, etc.

Se o cuidador principal relatar que a criança está desnutrida e/ou a criança aparenta magreza ou outros sintomas como edema, o peso e o comprimento da criança serão medidos e o escore Z de peso para comprimento determinado pela OMS Padrões de crescimento (2006).

As mães ou cuidadores primários de crianças receberão uma declaração de consentimento informado por escrito em espanhol para ler e assinar, indicando seu consentimento e consentimento em nome de seus filhos. Se a mãe/responsável principal for menor de 18 anos, o processo de consentimento informado será solicitado a seus pais ou responsáveis. Os participantes com alfabetização limitada terão a opção de ler a declaração para eles. Os cuidadores serão convidados a fazer qualquer pergunta sobre a natureza do estudo durante esse período. Um potencial participante terá aproximadamente uma semana para decidir se quer ou não participar e, assim, ter a oportunidade de discutir com a família e amigos.

Procedimentos de campo de estudo. As crianças serão randomizadas por meio de um programa de sequência numérica gerado por computador para um dos dois grupos de comparação na proporção de 1:1: 1) controle; e 2) suplementação de ovo.

A pesquisa de linha de base será administrada primeiro a todas as mães/cuidadores primários em centros comunitários, postos de saúde ou creches nas datas designadas. Serão recolhidas informações socioeconómicas, demográficas, de água, higiene e saneamento ao nível do agregado familiar. Os dados da ingestão alimentar infantil serão coletados usando um questionário de frequência alimentar de alimentos complementares comumente usados, complementados com perguntas direcionadas sobre os padrões de consumo de ovos por crianças e famílias. As morbidades serão avaliadas por meio de um recordatório de duas semanas, com foco particular nas infecções respiratórias, dada sua alta prevalência nessa população e quaisquer sintomas que possam estar associados à alergia ao ovo. As medidas antropométricas de comprimento e peso da criança serão então tomadas usando protocolos internacionais. Flebotomistas de um laboratório experiente e bem equipado no Equador, NETLAB, coletarão 3 ml de sangue de crianças. Um creme anestésico será usado para as crianças.

Um suprimento semanal de ovos será dado à mãe no grupo de suplementação de ovos com instruções para dar à criança um ovo por dia. Mensagens adicionais serão comunicadas sobre práticas de higiene e manuseio e preparação de ovos. Os ovos não precisam de refrigeração, mas precisam ser armazenados em um local fresco. As mães/responsáveis ​​do grupo de controle receberão vouchers para 6 meses de óvulos após a conclusão do estudo de intervenção. Todas as mães receberão um cartão de atendimento que acompanhará a participação nos eventos do estudo, incluindo visitas iniciais e finais e avaliação qualitativa, conforme apropriado. Ao final do estudo, todas as mães receberão um pequeno presente de cuidados pessoais (loção ou perfume) em agradecimento por suas contribuições.

Oficinas motivacionais serão realizadas periodicamente pelo coordenador do estudo e pela equipe para receber feedback dos participantes e continuar a fornecer justificativa para a participação no estudo. Essas oficinas envolvem efetivamente os cuidadores no estudo e podem minimizar as perdas de acompanhamento. Além disso, serão realizadas reuniões regulares com líderes comunitários e profissionais de saúde para comunicar e dialogar sobre o progresso e as descobertas do estudo.

Os ovos serão comprados localmente em Pastocalle e distribuídos às famílias semanalmente pela equipe de estudo. (A Organização para Agricultura e Alimentação (FAO) possivelmente apoiará o USFQ para implementar um projeto de desenvolvimento de aves que possa ser vinculado a este estudo. Com o apoio técnico dos extensionistas do Ministério da Agricultura, as famílias de Pastocalle receberão e criarão galinhas para postura.) Os ovos para este estudo serão adquiridos a estes agregados familiares e um projeto já estabelecido de produção de ovos desenvolvido através da Junta de Freguesia para apoiar pessoas com deficiência.

O coordenador do estudo e a equipe de recenseadores entrarão em contato com as mães/cuidadores principais perdidos para acompanhamento por telefones celulares, visitas e por meio de familiares e amigos, a fim de incentivá-los a retornar ao estudo e coletar informações sobre os motivos pelos quais saíram o estudo.

Biomarcadores de nutrientes: Os biomarcadores de nutrientes avaliados para este estudo incluirão vitamina B12, colina, betaína, lipídios e aminoácidos. A NETLAB em Quito, Equador será responsável por: 1) coletar as amostras de sangue; 2) processamento e finalização do processo de extração de colina/betaína, lipídios e aminoácidos; 3) enviar essas amostras para a instalação de recursos de espectrometria de massa biomédica da Universidade de Washington; e 4) completar o ensaio para vitamina B12. Flebotomistas treinados viajarão para Pastocalle e paróquias vizinhas periodicamente para coletar amostras de sangue (3 mL de cada criança). O plasma de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) será obtido coletando sangue em tubos Vacutainer marcados apenas com números de identificação do participante. As amostras serão colocadas em gelo e transportadas para as instalações da NETLAB em Quito.

As amostras serão processadas e a extração concluída para colina, betaína, lipídios e aminoácidos. Para os analitos de colina e betaína, uma alíquota de plasma é misturada com acetonitrila contendo d9-colina e d9-betaína. Os extratos de acetonitrila são centrifugados, o sobrenadante é transferido para um tubo de microcentrífuga e totalmente seco sob nitrogênio gasoso. O tubo da microcentrífuga é rotulado com o número de identificação do participante e a data da coleta. Um processo de extração também é concluído para processar os lipídios e aminoácidos. Essas amostras extraídas serão enviadas em gelo seco para a instalação de recursos de espectrometria de massa biomédica da Universidade de Washington em St. Louis, MO, pela empresa de transporte Globalex. Os ensaios de colina e betaína serão testados usando o protocolo LC/MS/MS (Apêndice 1). As alíquotas restantes da amostra serão congeladas a -80 graus C. A vitamina B12 será posteriormente testada usando uma fase sólida de imunoensaio enzimático quimioluminescente competitivo.

Pesquisa qualitativa. Técnicas de pesquisa qualitativa semelhantes serão aplicadas aqui como foram usadas para Estudos Etnográficos Focados (FES). O método qualitativo é baseado na teoria fundamentada. A teoria fundamentada é uma forma única de análise qualitativa na medida em que tem uma orientação indutiva para construir a teoria a partir de uma análise sistemática dos dados coletados. Entrevistas aprofundadas e grupos focais serão realizados com mães, avós e outros cuidadores, bem como profissionais de saúde locais, líderes comunitários e produtores de ovos para entender atitudes, percepções e uso de ovos para nutrição infantil.

Observações estruturadas serão conduzidas nas residências de cuidadores e creches para examinar fatores ambientais, práticas de criação de galinhas e armazenamento de alimentos complementares e preparação de ovos e práticas de alimentação. Adicionalmente, seguimos uma combinação de três métodos para a análise dos dados qualitativos coletados: codificação em três etapas; raciocínio abdutivo; e geração de esquemas. Destes três, o método central é a codificação em três etapas. Primeiro, a codificação aberta identifica os conceitos básicos nas respostas individuais. Em segundo lugar, a codificação axial é desenvolvida por meio da geração de categorias e propriedades que emergem do padrão de respostas e que produzem relações entre categorias e propriedades. Em terceiro lugar, a codificação seletiva integra e refina os tópicos principais e as inter-relações entre eles. A codificação será feita pelo USFQ, com o apoio de investigadores da UCD e da OPAS para triangular para controle de qualidade.

Gestão de dados. O USFQ será responsável pelo gerenciamento de dados coletados em Pastocalle e no NETLAB (com UC-Davis), e a Washington University será responsável pelos dados gerados no Biomedical Mass Spectrometry Resource Facility. A entrada de dados será iniciada cedo e continuará durante todo o estudo para minimizar erros e aumentar a probabilidade de relatórios precisos e abrangentes. Quando forem identificados erros potenciais ou dados ausentes, os gerentes perguntarão aos entrevistadores e cuidadores/mães para fornecer respostas apropriadas ou notas explicativas no conjunto de dados. A entrada dupla de dados será realizada em um subconjunto de pesquisas para verificar erros de entrada.

Tamanho da amostra e análise estatística. O tamanho da amostra foi estimado com base na mudança hipotética (diferença em diferença com o controle) na concentração plasmática de vitamina B12 de 59,4 pmol/L durante o período de 6 meses com base em outros achados anteriores de suplementação de vitamina B12 e a variabilidade no status de vitamina B12 entre bebês . Este nutriente foi selecionado para o cálculo do tamanho da amostra porque havia dados suficientes para estimar a variabilidade e os efeitos potenciais do consumo de ovos em contraste com os outros nutrientes que serão estudados. Estimamos a necessidade de 90 crianças por grupo, assumindo uma taxa de abandono de 20%.

A estatística descritiva será aplicada primeiro para examinar as características da amostra e os resultados primários e secundários. Testes univariados, incluindo qui-quadrado e testes t, serão aplicados para comparar as características entre os braços do estudo e examinar as diferenças transversais nas variáveis ​​de resultado na linha de base e no final. Modelagem longitudinal para os desfechos de biomarcadores primários (marcadores contínuos de concentração de nutrientes séricos/plasmáticos) e crescimento secundário (LAZ, WAZ, WLZ) e desfechos de morbidade (dias com diarreia) serão conduzidos usando mínimos quadrados generalizados (GLS) com efeitos aleatórios. Os modelos Logit serão aplicados para examinar as probabilidades ajustadas de resultados limiares (deficiências nutricionais, atraso no crescimento, baixo peso, emagrecimento, infecção respiratória, etc.). Todas as análises de inferência para a eficácia dos ovos usarão a intenção de tratar. As análises de dados quantitativos foram realizadas com o software STATA (versão 11.1; StataCorp, College Station, TX).

Para análises de dados qualitativos, as transcrições das entrevistas serão carregadas no software Nvivo10 e codificadas por temas. Os temas principais serão subdivididos em categorias mais detalhadas de acordo com as respostas dos participantes nas entrevistas. As análises dessas categorias e temas revelam padrões nos dados das entrevistas que formam a base dos resultados qualitativos. Uma análise de matriz de estrutura de um subconjunto de entrevistas nos dois braços de estudo analisando temas-chave será aplicada para investigar quaisquer diferenças sistemáticas nas respostas entre os braços de estudo.

Para medir a ingestão de micronutrientes em relação aos níveis normativos de adequação, será usada a abordagem de probabilidade total. Este método permite uma estimativa mais abrangente do risco de inadequação em toda a distribuição de ingestões quando comparado a uma abordagem de ponto de corte simples em que as ingestões acima e abaixo de um nível limite são estimadas. A ingestão infantil de micronutrientes será padronizada subtraindo-se a necessidade média estimada (EAR) da distribuição de referência e, em seguida, dividindo-se pelo DP da distribuição de referência. O número resultante será comparado a uma distribuição normal padrão para obter a probabilidade de inadequação, a área à direita sob a curva normal padrão e a média da amostra.

Perfil da População Alvo. A população-alvo deste estudo serão crianças de 6 a 8 meses de idade da Paróquia de Pastocalle, povoada principalmente por comunidades indígenas, na província de Cotopaxi, no Equador. Os resultados de uma pesquisa nacional de saúde e nutrição, Encuesta Nacional de Saúde e Nutrição (ENSANUT-ECU) mostraram 25,3% das crianças de 0 a 5 anos nacionalmente e 42,3% das crianças indígenas eram raquíticas (HAZ <-2). Outros indicadores deste estudo demonstraram ainda mais as vulnerabilidades nutricionais de crianças indígenas no Equador. As prevalências de anemia (41,6%), deficiência de zinco (32,4%) e deficiência de vitamina A (19,3%) excederam as médias nacionais e foram mais altas na faixa etária de 6 a 11 meses. O ENSANUT-ECU encontrou altos níveis de inadequações na ingestão de nutrientes na população em geral para proteína, ferro e zinco. O arroz compreende quase um terço (32,8%) da energia da dieta, com níveis relativamente baixos de alimentos de origem animal. A USFQ conduziu o Estudo Chispaz examinando a eficácia de um micronutriente em pó; este estudo foi realizado em Pastocalle. Assim, já existe uma compreensão e valorização da pesquisa na comunidade.

Riscos e Benefícios. Há menos do que riscos mínimos associados a este estudo. O risco de uma reação alérgica aos ovos é baixo; espera-se que seja apenas entre 1 a 2% em crianças pequenas. A maioria dos casos são leves, com urticária após a ingestão de ovos. As crianças com alergia conhecida ao ovo serão excluídas do estudo e todas as crianças que apresentarem quaisquer sintomas de reação alérgica serão encaminhadas para tratamento e serão excluídas de qualquer futura participação no estudo. Há um pequeno risco associado à coleta de sangue para este estudo. A equipe de coleta de amostras do estudo será bem treinada no manuseio seguro de amostras biológicas humanas e seguirá protocolos higiênicos rígidos relacionados ao uso de luvas, equipamento estéril e compressas com álcool para limpar a área. Um creme anestésico também está sendo explorado como uma opção para minimizar a dor da criança e o sofrimento psicológico da mãe/responsável. As entrevistas serão realizadas com os cuidadores em um ambiente privado para manter a confidencialidade.

As crianças se beneficiarão diretamente com sua participação neste estudo através das prováveis ​​melhorias no estado nutricional através do consumo de ovos, um alimento de alta qualidade nutricional e rico em nutrientes. O estudo envolve um desenho de intervenção retardada, onde eventualmente todos os participantes terão a oportunidade de receber a intervenção com ovo. Assim, todos os participantes têm a oportunidade de se beneficiar com o recebimento de uma alimentação de alta qualidade. Existem benefícios potenciais para a sociedade em termos de conhecimento adquirido sobre uma abordagem sustentável baseada em alimentos para melhorar a nutrição infantil. Globalmente, a programação e as políticas de nutrição têm se baseado amplamente no uso de suplementos de nutrientes únicos ou múltiplos, pós de micronutrientes ou alimentos complementares processados ​​importados. Este projeto visa testar uma abordagem baseada em alimentos, fornecendo nutrientes através de ovos em uma matriz altamente biodisponível apropriada para crianças pequenas. Além disso, os ovos são adquiridos localmente com prováveis ​​implicações positivas para o desenvolvimento econômico da região.

Privacidade e confidencialidade. Os processos de consentimento, entrevista, medição antropométrica e coleta de sangue ocorrerão em centros comunitários, postos de saúde ou creches - conforme a equipe de campo poderá determinar o local mais adequado em cada distrito da freguesia. Os espaços são suficientemente amplos para garantir a confidencialidade. Um espaço separado e privado em cada uma dessas configurações será designado para entrevistas e coleta de dados. Apenas perguntas relativas à nutrição infantil serão feitas para evitar qualquer invasão desnecessária de privacidade. Tempo adicional será alocado para cada consentimento e processo de entrevista para permitir que as mães/responsáveis ​​principais façam perguntas adicionais conforme necessário. Eles também estão localizados próximos às residências para facilitar o acesso conveniente para mães e cuidadores. Em alguns casos, a equipe de campo visitará diretamente os participantes em casa para os fins acima mencionados.

O termo de consentimento informado incluirá menção ao possível uso dos dados e amostras de sangue para pesquisas futuras, como opcional para consentimento por parte das mães/cuidadores. Duas perguntas serão incluídas na pesquisa de linha de base, a primeira perguntando se as mães/cuidadores concordam que seus dados possam ser usados ​​para pesquisas futuras e a segunda, perguntando às mães/cuidadores se o sangue da criança pode ser usado para pesquisas futuras.

Os dados serão coletados em formulários de papel e armazenados em armários trancados no escritório do Instituto de Investigacion en Salud y Nutricion (ISYN). Todos os participantes receberão um identificador exclusivo que será escrito em todos os formulários do estudo. O acesso às informações de identificação pessoal será limitado entre os investigadores da pesquisa apenas ao PI, à equipe de pesquisa sênior e à equipe de campo para fins de acompanhamento e rastreamento dos participantes. Os dados serão inseridos pela equipe de estudo da USFQ. Arquivos de dados brutos criptografados serão transferidos periodicamente para a Washington University usando dispositivos de armazenamento protegidos por senha ou outros mecanismos eletrônicos de transferência de dados. Conjuntos de dados não identificados serão compartilhados com co-PIs. No Equador, o estudo será previamente aprovado pelo IRB (Comité de Bioética) da USFQ e pelo Ministério da Saúde Pública.