Knæk ægpotentialet: Forbedring af småbørnsernæring i Ecuador

MÅL

Mål 1: Test effektiviteten af ​​det daglige ægforbrug i seks måneder på makro- og mikronæringsstofstatus for små børn fra et indfødt samfund i Ecuador.

1a. Mål serumkoncentrationen af ​​biomarkører af mikronæringsstoffer: cholin; betain; og vitamin B12.

1. b. Mål serumkoncentrationer af makronæringsstofbiomarkører: lipider (totalt frie og esterificerede); og aminosyrer.

   Mål 2: Karakterisere holdninger, overbevisninger og brug af æg i den komplementære fodringsperiode.

2. en. Beskriv eksisterende holdninger, overbevisninger og brug af æg i småbørnsdiæter i Ecuador.

2b. Overvåg accept og tolerance af dagligt ægforbrug blandt små børn.

2c. Vurder pårørendes vilje til at forberede og give æg dagligt til små børn.

BAGGRUND OG BETYDNING

Globalt er 165 millioner børn berørt af hæmning, der delvist skyldes makro- og mikronæringsstofmangel i den supplerende fodringsperiode; defineret som mellem 6 og 24 måneders alderen. Det anslås, at 200 millioner børn ikke opfylder deres udviklingspotentiale delvist på grund af dårlig ernæring og især utilstrækkelig næringsstofindtag. Æg giver adskillige af disse vigtige næringsstoffer, der vides at mangle i kostvaner til små børn, der bor i fattige lande, men de er i vid udstrækning blevet underudnyttet i spædbørns- og småbørnsernæring.

Æg giver essentielle fedtsyrer, proteiner og mange kritiske mikronæringsstoffer i niveauer over eller sammenlignelige med andre animalske fødevarer, men er relativt mere overkommelige. Æg betragtes som en perfekt proteinkilde med en aminosyreprofil, som andre proteiner sammenlignes med. Æg er også stærkt koncentreret i cholin, en vigtig forløber for acetylcholin i neurotransmittersyntese, fosfolipider, der er nødvendige for cellemembransignalering, og methylgruppedonation i homocysteinproduktionsvejen. Evidensen for de negative konsekvenser af cholinmangel kommer i vid udstrækning fra dyreforsøg, selvom nogle undersøgelser har vist en sammenhæng mellem cholin eller dets metabolitter og negative sundheds- og udviklingsresultater hos børn. Kun én undersøgelse har vist, at ægforbruget blandt små børn kan forbedres gennem rådgivning.

Æg bidrager til kostdiversitet. De er en af ​​tre animalske fødevaregrupper sammen med kødfødevarer og mejeriprodukter, inkluderet i de syv fødevaregrupper, der bruges til at vurdere indikatoren for minimal diætdiversitet i WHO-indikatorerne til vurdering af spædbørns- og småbørnsfodringspraksis. Imidlertid er de underudnyttet i små børns kost i forhold til deres potentiale til at forbedre børns ernæring, især i mange afrikanske lande, men endda i Latinamerika og Caribien. Ægforbruget den foregående dag blandt børn i alderen 6 til 8,9 måneder var kun 7,3 %, 15,8 % og 22,8 % i henholdsvis Afrika, Asien og Latinamerika. Blandt børn i alderen 12 til 23,9 måneder steg forbruget til kun 13,4 % i Afrika, 33,0 % i Asien og 41,8 % i Latinamerika og Caribien.

Alle beviser til dato tyder på, at æg underudnyttes som komplementære fødevarer i forhold til deres potentiale til at forbedre småbørns ernæring og især niveauerne af vigtige makro- og mikronæringsstoffer. Der er behov for forskning for at teste effektiviteten af ​​kostens ægindtag for at forbedre børns ernæring i udviklingslandene. Det er også nødvendigt at forstå holdninger, overbevisninger og brug af æg i den supplerende fodringsperiode.

Betydning. På trods af ægs potentiale til at forbedre småbørnsernæring, har der så vidt vides ikke været nogen randomiserede kontrollerede forsøg til at teste effektiviteten af ​​ægforbrug for at forbedre mikronæringsstofstatus for små børn, der bor i udviklingslande, og meget lidt bevis fra ægrelaterede interventioner. Der er også meget begrænset evidens for mødres og andre omsorgspersoners holdninger, overbevisninger og brug af æg i den supplerende fodringsperiode. Derfor vil det foreslåede studie udfylde et vigtigt hul i litteraturen ved at undersøge, gennem et randomiseret kontrolleret forsøg, effekten af ​​ægforbrug på serumkoncentrationen af ​​mikronæringsstofbiomarkører: B12; cholin; og biomarkører for betain og makronæringsstoffer: lipider (totalt frie og esterificerede); og proteinernæring hos små børn i et fattigt landområde i Ecuador. Gennem kvalitativ forskning vil den foreslåede undersøgelse også kaste lys over holdninger, overbevisninger og brug af æg hos mødre og andre omsorgspersoner i den komplementære fodringsperiode.

EKSPERIMENTELT DESIGN & METODER

University of San Francisco i Quito (USFQ) vil koordinere alle feltaktiviteter. Et randomiseret kontrolleret forsøg med et parallelt design vil blive anvendt. I alt 180 mor-spædbørn-par indrullerede i denne undersøgelse: 90 i kontrolgruppen; og 90 i æginterventionsgruppen. Inklusionskriterier for alle spædbørn omfatter: alder 6-8 mdr; sund (ingen feber, medfødt hjertesygdom eller ægallergi); enlig fødsel; og ikke alvorligt underernærede [vægt-i-længde z (WLZ) > -3). Der vil være 180 mødre, eller hvis mor ikke er ledig, andre plejere til spædbørn (fædre, bedsteforældre, tanter/onkler, søskende osv.) er tilmeldt.

Deltagere (rekruttering, screening og samtykkeproces). Mødre/primære omsorgspersoner og børn vil blive rekrutteret i Pastocalle Parish i Cotopaxi-provinsen i Ecuador, hvor formativ forskning blev udført for at sikre et tilstrækkeligt antal spædbørn i denne alderskategori. Der vil være en rullende optagelsesproces over en etårig periode for at sikre, at stikprøvestørrelsen nås, og potentielt vil vi udvide rekrutteringen til tilstødende sogne. Deltagerne vil blive rekrutteret gennem deltagende tilgange med støtte fra lokale ledere og aktiv involvering af interessenter i lokalsamfundet. Der vil være en indledende fase før rekruttering, hvor feltteamet vil opbygge forbindelse med omsorgspersoner ved hjælp af standardiserede teknikker. Mødre (eller andre primære omsorgspersoner) vil blive kontaktet og inviteret til at deltage med deres børn i undersøgelsen. Undersøgelsespersonale vil mundtligt forklare begrundelsen for undersøgelsen, alle undersøgelsesprocedurer og deres risici og fordele, og vil invitere mødre til at deltage med deres børn. Berettigelsesscreening vil derefter finde sted. Screeningsspørgsmål stillet til moderen/den primære omsorgsperson vil omfatte:

• Hvor gammel er du?
• Hvad er barnets fødselsdag?
• Er barnet rask, uden feber eller medfødt hjertesygdom og ikke alvorligt underernæret?
• Reagerer barnet på at spise på æg, udslæt, nældefeber, åndedrætsbesvær?
• Var dette barns fødsel en enlig fødsel; han/hun har ikke en tvilling eller trilling osv.

Hvis den primære omsorgsperson rapporterer, at barnet er underernæret, og/eller barnet har udseende af tyndhed eller andre symptomer såsom ødem, vil barnets vægt og længde blive målt, og vægt-for-længde Z-score bestemmes ud fra WHO Vækststandarder (2006).

Mødre eller primære omsorgspersoner til børn vil få en skriftlig informeret samtykkeerklæring på spansk til at læse og underskrive, der angiver deres samtykke og samtykke på vegne af deres barn. Hvis mødrene/den primære omsorgsperson er under 18 år, vil der blive indhentet informeret samtykke fra deres forældre eller værger. Deltagere med begrænset læsefærdighed vil blive tilbudt muligheden for at få erklæringen læst op for dem. Pårørende vil blive inviteret til at stille spørgsmål om undersøgelsens art i løbet af denne tid. En potentiel deltager vil have cirka en uge til at beslutte, om han vil deltage eller ej, og dermed have mulighed for at diskutere med familie og venner.

Undersøg feltprocedurer. Børn vil blive randomiseret gennem et computergenereret nummersekvensprogram til en af ​​to sammenligningsgrupper i forholdet 1:1: 1) kontrol; og 2) ægtilskud.

Baseline-undersøgelsen vil først blive administreret til alle mødre/primære omsorgspersoner i forsamlingshuse, sundhedsposter eller vuggestuer på anviste datoer. Socioøkonomiske, demografiske, vand-, hygiejne- og sanitære oplysninger vil blive indsamlet på husstandsniveau. Børns kostindtagsdata vil blive indsamlet ved hjælp af et fødevarehyppighedsspørgeskema over almindeligt anvendte komplementære fødevarer, suppleret med målrettede spørgsmål om børns og husstands ægforbrugsmønstre. Sygeligheder vil blive vurderet ved hjælp af en to-ugers tilbagekaldelse, med særlig fokus på luftvejsinfektioner på grund af dens høje forekomst i denne population og eventuelle symptomer, der kan være forbundet med ægallergi. Antropometriske mål for børns længde og vægt vil derefter blive taget ved hjælp af internationale protokoller. Phlebotomists fra et erfarent og veludstyret laboratorium i Ecuador, NETLAB, vil indsamle 3 ml blod fra børn. Der vil blive brugt en bedøvende creme til børnene.

En ugentlig levering af æg vil blive givet til moderen i ægtilskudsgruppen med instruktioner om at give barnet et æg om dagen. Yderligere meddelelser vil blive kommunikeret vedrørende hygiejnepraksis og æghåndtering og tilberedning. Æg kræver ikke køling, men skal opbevares på et køligt sted. Mødre/plejere fra kontrolgruppen vil få udleveret kuponer til 6 måneders æg efter afslutningen af ​​interventionsundersøgelsen. Alle mødre vil modtage et tilstedeværelseskort, der vil spore deltagelse i undersøgelsesbegivenheder, herunder baseline- og slutlinjebesøg og kvalitativ vurdering efter behov. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil alle mødre modtage en lille personlig plejegave (lotion eller parfume) som påskønnelse for deres bidrag.

Der vil med jævne mellemrum blive afholdt motivationsworkshops af studiekoordinator og team for at modtage feedback fra deltagerne og fortsætte med at give begrundelse for studiedeltagelse. Disse workshops involverer effektivt plejepersonale i undersøgelsen og kan minimere tab til opfølgning. Ligeledes vil der blive afholdt regelmæssige møder med lokale ledere og sundhedsarbejdere for at kommunikere og dialog om studiefremskridt og resultater.

Æg vil blive købt lokalt i Pastocalle og distribueret til familier på ugentlig basis af undersøgelsesholdet. (Fødevare- og landbrugsorganisationen (FAO) vil potentielt støtte USFQ til at implementere et fjerkræudviklingsprojekt, der kunne forbindes med denne undersøgelse. Med teknisk støtte fra udvidelsesarbejdere fra Landbrugsministeriet vil familier fra Pastocalle modtage og opdrætte høns til at lægge æg.) Æg til denne undersøgelse vil blive købt fra disse husholdninger, og et allerede etableret projekt for ægproduktion udviklet gennem menighedsrådet til at støtte personer med handicap.

Studiekoordinatoren og tællerteamet vil kontakte mødre/primære omsorgspersoner, der er gået tabt på grund af opfølgning via mobiltelefoner, besøg og gennem familiemedlemmer og venner for at opmuntre dem til at vende tilbage til undersøgelsen og for at indsamle oplysninger om årsagerne til, at de er rejst. Studiet.

Næringsbiomarkører: Næringsbiomarkører vurderet til denne undersøgelse vil omfatte vitamin B12, cholin, betain, lipider og aminosyrer. NETLAB i Quito, Ecuador vil være ansvarlig for: 1) at indsamle blodprøverne; 2) bearbejdning og fuldførelse af ekstraktionsprocessen for cholin/betain, lipider og aminosyrer; 3) at sende disse prøver til Washington University Biomedical Mass Spectrometry Resource Facility; og 4) fuldførelse af analysen for vitamin B12. Uddannede phlebotomists vil med jævne mellemrum rejse til Pastocalle og de omkringliggende sogne for at indsamle blodprøver (3 ml fra hvert barn). Ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA)-plasmaet opnås ved at indsamle blod i Vacutainer-rør, der kun er mærket med deltager-id-numre. Prøverne vil blive placeret på is og transporteret til NETLAB-anlægget i Quito.

Prøver vil blive behandlet og ekstraktionen afsluttet for cholin, betain, lipider og aminosyrer. For cholin- og betainanalytter blandes en alikvot plasma med acetonitril indeholdende d9-cholin og d9-betain. Acetonitrilekstrakterne centrifugeres, supernatanten overføres til et mikrocentrifugerør og tørres fuldstændigt under nitrogengas. Mikrocentrifugerøret er mærket med deltager-ID# og indsamlingsdato. En ekstraktionsproces er også afsluttet til behandling af lipiderne og aminosyrerne. Disse ekstraherede prøver vil derefter blive sendt på tøris til Washington University Biomedical Mass Spectrometry Resource Facility i St. Louis, MO af Globalex rederi. Cholin- og betainanalyserne vil blive testet ved hjælp af LC/MS/MS-protokollen (tillæg 1). De resterende prøvealikvoter vil blive frosset ved -80 grader C. Vitamin B12 vil senere blive testet ved hjælp af en konkurrerende kemiluminescerende enzymimmunoassay fast fase.

Kvalitativ forskning. Lignende kvalitative forskningsteknikker vil blive anvendt her, som blev brugt til fokuserede etnografiske studier (FES). Den kvalitative metode er baseret på grounded theory. Grounded theory er en unik form for kvalitativ analyse, idet den har en induktiv orientering til at konstruere teori ud fra en systematisk analyse af indsamlede data. Der vil blive gennemført dybdegående interviews og fokusgrupper med mødre, bedstemødre og andre omsorgspersoner, såvel som lokale sundhedsudbydere, lokale ledere og ægproducenter for at forstå holdninger, opfattelser og brug af æg til småbørnsernæring.

Strukturerede observationer vil blive udført i gårdene af samtykkende omsorgspersoner og børnepasningscentre for at undersøge miljøfaktorer, kyllingeopdrætspraksis og supplerende madopbevaring og ægtilberedning og fodringspraksis. Derudover følger vi en kombination af tre metoder til analyse af indsamlede kvalitative data: kodning i tre trin; abduktiv ræsonnement; og ordninger generation. Af disse tre er kernemetoden kodning på tre trin. For det første identificerer åben kodning de grundlæggende begreber i individuelle svar. For det andet udvikles aksial kodning gennem generering af kategorier og egenskaber, der opstår fra mønstret af responser, og som producerer relationer mellem kategorier og egenskaber. For det tredje integrerer og forfiner selektiv kodning hovedemnerne og sammenhængen mellem dem. Kodning vil blive udført af USFQ, med støtte fra efterforskere fra UCD og PAHO til at triangulere for kvalitetskontrol.

Datastyring. USFQ vil være ansvarlig for datahåndtering af data indsamlet i Pastocalle og på NETLAB (med UC-Davis), og Washington University vil være ansvarlig for data genereret på Biomedical Mass Spectrometry Resource Facility. Dataindtastning vil blive påbegyndt tidligt og fortsætte gennem hele undersøgelsen for at minimere fejl og øge sandsynligheden for nøjagtig og omfattende rapportering. Når potentielle fejl eller manglende data identificeres, vil ledere forespørge med tællere og omsorgspersoner/mødre for enten at give passende svar eller forklarende noter i datasættet. Dobbelt dataindtastning vil blive udført på et undersæt af undersøgelser for at kontrollere for indtastningsfejl.

Prøvestørrelse og statistisk analyse. Prøvestørrelsen blev estimeret baseret på en hypoteseændring (forskel-i-forskel med kontrol) i plasma-vitamin B12-koncentration på 59,4 pmol/L over den 6-måneders periode baseret på andre tidligere fund af vitamin B12-tilskud og variationen i vitamin B12-status blandt spædbørn . Dette næringsstof blev udvalgt til prøvestørrelsesberegning, fordi der var tilstrækkelige data til rådighed til at estimere variabilitet og potentielle effekter fra ægforbrug i modsætning til de andre næringsstoffer, der vil blive undersøgt. Vi anslår, at der kræves 90 børn pr. gruppe under forudsætning af en nedslidning på 20 %.

Beskrivende statistik vil først blive anvendt til at undersøge karakteristika ved stikprøven og de primære og sekundære resultater. Univariate test, inklusive chi-kvadrat- og t-test, vil derefter blive anvendt til at sammenligne karakteristika på tværs af forsøgsarme og undersøge tværsnitsforskelle i udfaldsvariablerne ved baseline og slutlinje. Longitudinel modellering for de primære biomarkørresultater (kontinuerlige serum/plasma næringsstofkoncentrationsmarkører) og sekundær vækst (LAZ, WAZ, WLZ) og sygelighedsresultater (dage med diarré) vil blive udført ved brug af generaliserede mindste kvadraters (GLS) med tilfældige effekter. Logit-modeller vil blive anvendt til at undersøge justerede odds for tærskeludfald (næringsstofmangel, stunting, undervægt, svind, luftvejsinfektion osv.). Alle slutningsanalyser for ægs effektivitet vil bruge intention-to-treat. Kvantitative dataanalyser blev udført med STATA-software (version 11.1; StataCorp, College Station, TX).

Til kvalitative dataanalyser vil interviewudskrifter blive uploadet til Nvivo10-softwaren og kodet til temaer. Top-line temaer vil blive underopdelt i mere detaljerede kategorier i henhold til deltagernes svar i interviewene. Analyser af disse kategorier og temaer afslører mønstre i interviewdataene, der danner grundlag for de kvalitative fund. En rammematrixanalyse af en undergruppe af interviews i de to undersøgelsesarme, der analyserer nøgletemaer, vil blive anvendt til at undersøge eventuelle systematiske forskelle i svar på tværs af undersøgelsesarme.

For at måle mikronæringsstofindtag i forhold til normative niveauer af tilstrækkelighed, vil den fulde sandsynlighedstilgang blive brugt. Denne metode giver mulighed for et mere omfattende estimat af utilstrækkelighedsrisiko på tværs af hele fordelingen af ​​indtag sammenlignet med en simpel cut-point tilgang, hvor indtag over og under et tærskelniveau estimeres. Børns mikronæringsstofindtag vil blive standardiseret ved at trække det estimerede gennemsnitsbehov (EAR) fra referencefordelingen og derefter dividere med SD af referencefordelingen. Det resulterende tal vil blive sammenlignet med en standard normalfordeling for at opnå sandsynligheden for utilstrækkelighed, området til højre under standard normalkurven og gennemsnittet over prøven.

Målpopulationens profil. Målpopulationen for denne undersøgelse vil være spædbørn i alderen 6-8 måneder fra Pastocalle Parish, som hovedsageligt er befolket af oprindelige samfund, i Cotopaxi-provinsen i Ecuador. Resultater fra en national sundheds- og ernæringsundersøgelse, Encuesta Natcional de Salud y Nutriciόn (ENSANUT-ECU) viste 25,3 % af børn i alderen 0-5 år på nationalt plan, og 42,3 % af indfødte børn var hæmmede (HAZ<-2). Andre indikatorer fra denne undersøgelse demonstrerede yderligere de ernæringsmæssige sårbarheder hos indfødte, små børn i Ecuador. Prævalensen af ​​anæmi (41,6 %), zinkmangel (32,4 %) og vitamin A-mangel (19,3 %) oversteg alle nationale gennemsnit og var højest i alderskategorien 6-11 måneder. ENSANUT-ECU fandt høje niveauer af utilstrækkelig næringsstofindtag i den generelle befolkning for protein, jern og zink. Ris udgør næsten en tredjedel (32,8%) af energien i kosten, med relativt lave niveauer af animalske fødevarer. USFQ gennemførte Chispaz-undersøgelsen, der undersøgte effektiviteten af ​​et mikronæringsstofpulver; denne undersøgelse blev udført i Pastocalle. Der er således allerede en forståelse og påskønnelse for forskning i samfundet.

Risici og fordele. Der er mindre end minimale risici forbundet med denne undersøgelse. Risikoen for en allergisk reaktion på æg er lav; forventes kun at være mellem 1 og 2 % hos små børn. De fleste tilfælde er milde og består af nældefeber kort efter indtagelse af æg. Børn med en kendt ægallergi vil blive udelukket fra undersøgelsen, og alle børn, der viser symptomer på en allergisk reaktion, vil blive henvist til behandling og vil blive udelukket fra enhver fremtidig deltagelse i undersøgelsen. Der er en lille risiko forbundet med blodprøvetagningen til denne undersøgelse. Undersøgelsesholdet, der indsamler prøver, vil være veltrænet i sikker håndtering af humane biologiske prøver og vil følge strenge hygiejniske protokoller vedrørende brugen af ​​handsker, sterilt udstyr og spritservietter til at rense området. En bedøvende creme undersøges på samme måde som en mulighed for at minimere smerter for barnet og psykiske lidelser for moderen/plejeren. Samtaler vil blive gennemført med pårørende i private omgivelser for at bevare fortroligheden.

Børnene vil drage direkte fordel af deres deltagelse i denne undersøgelse gennem de sandsynlige forbedringer i ernæringsstatus via indtagelse af æg, en høj ernæringsmæssig kvalitet, næringstæt mad. Undersøgelsen involverer et forsinket interventionsdesign, hvor alle deltagere til sidst får mulighed for at modtage æginterventionen. Alle deltagere har således mulighed for at nyde godt af modtagelsen af ​​en mad af høj kvalitet. Der er potentielle fordele for samfundet i form af viden opnået om en fødevarebaseret, bæredygtig tilgang til forbedring af småbørnsernæring. Globalt har ernæringsprogrammering og -politikker i vid udstrækning været afhængige af brugen af ​​enkeltnæringsstof eller multiple næringsstoftilskud, mikronæringsstofpulvere eller importerede forarbejdede komplementære fødevarer. Dette projekt har til formål at teste en fødevarebaseret tilgang, der giver næringsstoffer gennem æg i en meget biotilgængelig matrix, der passer til små børn. Desuden købes æggene lokalt med sandsynlige positive konsekvenser for den økonomiske udvikling i regionen.

Privatliv og fortrolighed. Samtykke, interview, antropometriske målinger og blodudtagningsprocesser vil finde sted på forsamlingshuse, sundhedsposter eller børnehaver - da feltteamet kan bestemme den mest passende placering i hvert distrikt i sognet. Pladserne er tilstrækkelig store til at sikre fortrolighed. Separat, privat rum i hver af disse indstillinger vil blive udpeget til interviews og dataindsamling. Kun spørgsmål vedrørende børns ernæring vil blive stillet for at undgå unødvendig krænkelse af privatlivets fred. Der vil blive afsat yderligere tid til hver samtykke- og interviewproces for at give mødre/primære omsorgspersoner mulighed for at stille yderligere spørgsmål efter behov. De er også placeret i umiddelbar nærhed af husstande for at lette nem adgang for mødre og omsorgspersoner. I nogle tilfælde vil feltholdet besøge deltagerne direkte hjemme til ovennævnte formål.

Formularen til informeret samtykke vil indeholde omtale af mulig brug af data og blodprøver til fremtidig forskning, som valgfrit for samtykke fra mødre/plejepersonale. To spørgsmål vil blive inkluderet i baseline-undersøgelsen, det første spørger, om mødre/pårørende er enige om, at deres data kan bruges til fremtidig forskning, og det andet spørger mødre/pårørende, om barnets blod kan bruges til fremtidig forskning.

Data vil blive indsamlet på papirformularer og vil blive opbevaret i aflåste skabe på Instituto de Investigacion en Salud y Nutricion (ISYN) kontor. Alle deltagere vil blive tildelt en unik identifikator, der vil blive skrevet på alle undersøgelsesskemaer. Adgang til personlig identificerende information vil være begrænset blandt forskningsforskerne til kun PI, seniorforskerteamet og feltteamet med henblik på deltageropfølgning og sporing. Data vil blive indtastet af studieholdet på USFQ. Krypterede rådatafiler vil blive overført med jævne mellemrum til Washington University ved hjælp af adgangskodebeskyttede lagerenheder eller andre elektroniske dataoverførselsmekanismer. Afidentificerede datasæt vil blive delt med co-PI'er. I Ecuador vil undersøgelsen tidligere være godkendt af IRB (Comité de Bioética) i USFQ og af ministeriet for folkesundhed.