Infección por VEB relacionada con transfusiones entre receptores pediátricos de trasplante alogénico de células madre (TREASuRE)

Todos los pacientes serán reclutados aproximadamente 1 mes antes del trasplante (antes de la quimioterapia de acondicionamiento previa al trasplante y la evaluación previa a la cirugía) y se les hará un seguimiento hasta 1 año después del trasplante. Así, cada sujeto será seguido durante un período de 13 meses. Al ingreso, un cuestionario documentará los datos sociodemográficos y los indicadores clínicos previos al trasplante, como la edad, el sexo, el diagnóstico principal, la quimioterapia previa, la transfusión previa, etc. Durante el seguimiento, los formularios de informe de casos (CRF) permitirán la notificación prospectiva de todas las variables relacionadas con la serología del EBV, el trasplante, la transfusión de hemoderivados y las complicaciones del EBV.

Pruebas de serología y PCR de EBV:

Este estudio es observacional y utilizará los resultados de EBV PCR y EBV serología, lo que permitirá lograr nuestros objetivos con una reducción considerable de costos. El tiempo cero es cuando el paciente recibe su injerto. Algunas pruebas se realizan antes del tiempo cero (matriz de pruebas previa al trasplante, incluida la serología EBV). Después del tiempo cero, en todos los sitios, hay un protocolo de tratamiento de seguimiento que incluye pruebas de PCR de EBV. Los sueros previos al trasplante de receptores y donantes se analizan mediante métodos estándar para detectar anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra el antígeno de la cápside del EBV (VCA), anticuerpos IgG contra los antígenos tempranos del EBV (EA) y anticuerpos anticomplemento contra los antígenos nucleares del EBV (EBNA). La prueba de ADN del EBV se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa. Cada centro tiene establecido un valor umbral para determinar la carga viral. Para interpretar adecuadamente los datos de carga viral de los pacientes de cada centro participante, todos deberán completar un formulario de informe del sitio (SRF) para describir su método de prueba para EBV PCR y EBV serología.

Medición previa al trasplante de anticuerpos contra el VEB:

Las pruebas de serología, incluida la seroprevalencia de EBV, siempre se realizan en todos los sitios participantes durante la evaluación previa al trasplante (antes de la quimioterapia de acondicionamiento) tanto en donantes como en receptores. La prueba serológica es la prueba que se utiliza para confirmar la presencia del virus en la sangre. Para los injertos proporcionados por sitios externos, las muestras de sangre del donante siempre están disponibles y permitirán realizar pruebas serológicas en el centro de laboratorio donde se realiza el trasplante. No se realizarán pruebas serológicas en donantes de sangre de cordón umbilical, ya que prácticamente siempre es negativo para EBV. Los donantes y receptores se clasificarán según su estado serológico previo al trasplante como: 1) con infección previa (títulos VCA y EBNA IgG > 10), 2) con infección reciente o inmunosupresión (títulos VCA IgG > 10 y títulos EBNA IgG < 10), 3) haber reactivado la infección (títulos VCA, EBNA y EA IgG > 10), o 4) ser naïve (sin signos serológicos de infección previa).

Prueba de PCR de ADN de EBV posterior al trasplante:

Los receptores de HSCT son seguidos de cerca para la infección por EBV en el período posterior al trasplante. Aunque la mayoría de las transfusiones de hemoderivados ocurren durante el período peritrasplante, es posible que los pacientes reciban hemoderivados en un momento posterior al trasplante. Por lo tanto, el seguimiento de los resultados de la PCR de EBV y de las complicaciones relacionadas con el EBV continuará hasta un año después del trasplante (o el momento de la muerte). Esta ventana de tiempo permitirá documentar toda la trayectoria clínica del TCMH. Los protocolos para el seguimiento después del trasplante y para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por VEB en receptores de injertos alogénicos se han revisado en todos los sitios participantes. La incidencia de infección por EBV en los receptores se mide mediante pruebas de PCR cuantitativas en tiempo real realizadas COMO MÍNIMO cada 1-2 semanas desde el momento del trasplante hasta el alta hospitalaria (que suele ser alrededor de 6 semanas después del trasplante). Después del alta hospitalaria, se realiza un control por PCR del EBV en cada visita de seguimiento clínico: AL MENOS dos veces al mes durante aproximadamente 4 a 6 meses después del trasplante o mientras el paciente permanezca inmunodeprimido. A partir de entonces, se realiza aproximadamente una PCR de EBV por mes hasta 1 año después del trasplante.

En resumen, la incidencia de infección por EBV se medirá adecuadamente durante un período de seguimiento de 1 año. En todos los sitios, se realiza AL MENOS 1 prueba de PCR de EBV cada 1 a 2 semanas durante la hospitalización, 2 pruebas de PCR de EBV por mes desde el alta hospitalaria hasta los 6 meses posteriores al trasplante y aproximadamente 1 prueba de PCR de EBV por mes desde los 6 meses hasta los 12 meses. El número total de resultados de PCR de EBV que se recopilarán por paciente durante todo el seguimiento será de aproximadamente 18. Estos resultados se recuperarán de las historias clínicas de los pacientes.

PTLD y otras complicaciones relacionadas con EBV:

Los resultados clínicos, como la carga viral alta y creciente, la infección por EBV y el PTLD, se evaluarán de forma rutinaria hasta un año después del trasplante. El diagnóstico de PTLD se realizará de acuerdo con los criterios de la OMS (Swerdlow et al, 2008) en función de los signos clínicos o radiológicos que coexisten con una PCR positiva para EBV en muestras de sangre. La información relacionada con PTLD se recopilará en el formulario de informe de caso. También se documentarán todas las demás complicaciones posiblemente relacionadas con el EBV (por ejemplo: síndrome hemofagocítico, hepatitis, etc.). Un comité de adjudicación (C. Buteau y C Alfieri) revisarán los elementos de datos específicos del paciente para confirmar PTLD y otras complicaciones relacionadas con EBV.

Productos sanguíneos transfundidos:

Se recopilarán datos sobre todos los hemoderivados transfundidos e incluirán descripciones de la unidad de hemoderivado (tipo de hemoderivado, número de unidades, duración del almacenamiento, etc.), volumen transfundido (mililitros), duración de la transfusión, así como la fecha y hora de cada transfusión. El volumen total recibido de cada hemoderivado se considerará en nuestro análisis, así como el número de transfusiones.

Cada centro participante también completará un formulario de informe del sitio (SRF) para documentar su protocolo de transfusión, como el tipo de productos sanguíneos utilizados para HSCT, leucorreducción, tipo de glóbulos rojos (RBC) (lavados, irradiados, CMV negativos, etc. .), tipo de plasma (plasma fresco congelado, plasma congelado, plasma detergente solvente), tipo de concentrados de plaquetas (aféresis, pooled, etc.), tiempo máximo de almacenamiento (días), etc.

Determinación de la fuente de EBV en infecciones graves por EBV:

Con el fin de demostrar definitivamente que el virus de los hemoderivados transfundidos se puede relacionar con complicaciones graves, como una carga viral alta y creciente, infección por EBV/PTLD, genotiparemos la cepa de EBV de estos pacientes. Las unidades de sangre administradas a estos pacientes se rastrearán hasta los donantes que, a su vez (con su consentimiento), serán evaluados serológicamente para EBV, y todos los donantes seropositivos tendrán su cepa de EBV genotipada para compararla con la cepa del paciente. Habrá que rastrear muchos donantes de sangre por caso, ya que los receptores reciben hemoderivados de muchos donantes de sangre (1 donante proporciona 1 unidad de glóbulos rojos, 1 donante proporciona 1 unidad de plasma y 4 donantes proporcionan 1 unidad de plaquetas) . En promedio, esperábamos que se tuvieran que rastrear alrededor de 25 donantes por caso (estimado con datos piloto; Trottier et al, 2012). Estamos acostumbrados a rastrear donantes de sangre de receptores de injertos como se informa en Alfieri et al. (1996).

Breve procedimiento para el genotipado de EBV:

Se separan 10 ml de sangre (2 ml para pacientes pediátricos infectados) por centrifugación de densidad en gradientes de Ficoll-hypaque. La fracción de células mononucleares se recolecta, lava y cultiva en presencia de ciclosporina para permitir el crecimiento de las células positivas para EBV del donante y el establecimiento de una línea de células B positivas para EBV inmortalizadas. El ADN viral dentro de esta línea se puede amplificar mediante PCR utilizando cebadores de la región BamHI-K del genoma de EBV, que se sabe que es altamente polimórfico entre las diversas cepas de EBV. Los fragmentos de diferentes tamaños de la región amplificada pueden distinguirse por migración en un gel de agarosa (Alfieri et al, 1996). Para verificar nuestros resultados de identidad entre pacientes y donantes de sangre, también emplearemos la técnica de tipificación de EBNA que se realiza mediante análisis de transferencia Western utilizando un suero positivo para EBNA definido (Alfieri et al, 1996).