Observación pronóstica del síndrome de encefalopatía posterior reversible (POPRES)

Antecedentes y significado

El Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) es un síndrome clínico-radiológico. Fue descrito por primera vez por Hinchey et al. en 1996. Se caracteriza por una combinación variable de dolores de cabeza, convulsiones, alteración del estado mental, discapacidad visual, náuseas, vómitos y signos neurológicos focales y se acompaña de edema vasogénico simétrico del territorio de la circulación cerebral posterior bilateral. El PRES está asociado a múltiples factores de riesgo, como disfunción renal, hipertensión, fármacos citotóxicos, enfermedades autoinmunes y preeclampsia o eclampsia, que pueden presentarse en una amplia gama de enfermedades y factores predisponentes. Las lesiones suelen localizarse en la región parietal occipital. Sin embargo, las lesiones también pueden afectar el hemisferio cerebral unilateral, el área de circulación anterior o la estructura cerebral profunda. Según la localización de las lesiones se describieron cinco patrones de distribución: patrón principalmente parietal-occipital, patrón del surco frontal superior, patrón de cuenca holohemisférica, expresión parcial o asimétrica de los patrones primarios y patrón central. Además, el edema citotóxico con restricción de la difusión asociada, el realce anormal debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica, las hemorragias y el infarto son hallazgos atípicos que pueden detectarse ocasionalmente.

PRES se asocia con una variedad de condiciones clínicas. La aparición de PRES no se ve afectada por la edad y el género, puede presentarse en todos los grupos de edad. La aparición de PRES puede ser el resultado de la ruptura de la autorregulación cerebral y la interrupción de la barrera hematoencefálica, lo que causa edema vasogénico o disfunción endotelial como resultado de mediadores tóxicos circulantes, sepsis, afecciones autoinmunes o eclampsia. Hasta el momento, el mecanismo fisiopatológico de PRES aún no está claro, pero se considera que el deterioro de la autorregulación cerebral y la disfunción endotelial son los mecanismos potenciales más importantes.

PRES generalmente tiene un pronóstico favorable. Los hallazgos clínicos y de imagen a menudo son reversibles cuando se eliminan las causas subyacentes y se controla la presión arterial. Aun así, muchos pacientes siguen teniendo secuelas neurológicas permanentes y tienen una mortalidad del 5-15%. Los factores de riesgo conocidos para PRES incluyen hipertensión, enfermedad renal y terapia inmunosupresora, y los investigadores también han encontrado que la linfopenia y la dislipidemia son los factores de riesgo potenciales para PRES. Los factores pronósticos de PRES incluyen la presencia de factores de riesgo de PRES, la duración de los síntomas, la presencia de edema citotóxico y hemorragia. Alhilali et al. A través del análisis retrospectivo de las etiologías, los hallazgos de imágenes y el examen del líquido cefalorraquídeo de los 47 pacientes con PRES con punción lumbar, se demostró que los factores clínicos, los hallazgos de imágenes y los resultados de laboratorio del líquido cefalorraquídeo afectan el pronóstico del PRES, con glucosa baja en el LCR, encefalopatía hipertensiva y los hallazgos de imágenes de hemorragia aumentan el riesgo de desenlace fatal, mientras que se encontró que la toxemia del embarazo tiene un efecto relativamente protector. Investigaciones recientes han mostrado una correlación entre los hallazgos de la resonancia magnética y los niveles de albúmina y LDH, lo que sugiere que estos índices bioquímicos pueden usarse como un factor pronóstico. Aunque los diversos factores de riesgo de PRES y sus hallazgos de imagen relacionados están bien descritos, y en estudios previos, la relación entre factores clínicos, hallazgos de imagen, resultados de exámenes de laboratorio y pronóstico de PRES fueron analizados respectivamente por diferentes investigadores, sus efectos relativos en el pronóstico siguen sin estar claros y no hay conclusiones consistentes al respecto.

Aquí utilizamos un enfoque multicéntrico para realizar este estudio y garantizar una muestra de pacientes más grande. Esta propuesta de estudio retrospectivo multicéntrico analizará los factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con PRES. El objetivo de nuestra investigación es estudiar la conexión entre diferentes causas, diferentes hallazgos de imágenes, hallazgos de laboratorio y resultados clínicos en pacientes con PRES y profundizar la comprensión de la naturaleza de PRES. La patogénesis de PRES se discutirá más a fondo en función de los resultados obtenidos. Esto contribuirá a predecir el pronóstico de los pacientes con PRES y a investigar más a fondo la patogenia del PRES para orientar el tratamiento clínico y la evaluación de seguimiento.

Diseño y métodos de investigación

1. Diseño general de la investigación

   Se realizará un estudio de caso retrospectivo multicéntrico, después de obtener la aprobación requerida por la Junta de Revisión Institucional, desde enero de 2016 hasta julio de 2015 y se incluirán los pacientes con registros clínicos de hospitalización completos que cumplan con los criterios de 10 subcentros. Se recopilarán y resumirán los datos demográficos de los pacientes, los datos clínicos, el examen auxiliar, los hallazgos de imágenes y los datos de seguimiento. Los hallazgos de imagen de los pacientes serán evaluados por dos médicos especialistas en neuroimagen, cualquier diferencia entre ellos será acordada por consenso. A continuación, se analizará la conexión entre las diferentes causas, los diferentes hallazgos de imagen, los hallazgos de laboratorio y la evolución clínica del síndrome de encefalopatía posterior reversible.

2. Pacientes y Agrupación

   Se incluirán en esta investigación un total de 400 pacientes con historias clínicas de hospitalización completas que cumplan con los criterios de 10 subcentros. Las pacientes anteriores se dividirán en varios subgrupos según las causas de la enfermedad, incluyendo encefalopatía hipertensiva, fármacos citotóxicos, toxemia del embarazo (preeclampsia o eclampsia), enfermedades autoinmunes y otras enfermedades (anemia, hipomagnesemia, infección, sepsis, etc. .).

3. Adquisición de datos

   Mediante la revisión de las historias clínicas y el seguimiento de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se recopilará la siguiente información:

   Información básica: características demográficas y sociológicas de los pacientes, como nombre, sexo, edad, etc.; Fecha clínica: incluyendo la historia de la enfermedad anterior, etiología, síntomas (cefalea, convulsiones, alteraciones visuales, náuseas y vómitos, estado mental alterado, signos neurológicos focales, etc.), presión arterial/MAP en el momento del ataque, medida terapéutica, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el control del factor causal, hospitalización, etc.

   Examen para identificar la causa de PRES: incluido el examen bioquímico de sangre (enzimas, metabolitos, minerales, proteínas en sangre, etc.), examen de líquido cefalorraquídeo por punción lumbar, EEG, análisis de gases en sangre, etc.

   Examen de imágenes: incluido el tiempo desde el inicio de PRES hasta el examen de resonancia magnética, ubicación de la lesión, el patrón de distribución del edema, grado de edema, aparición o no de edema citotóxico, aparición o no de realce anormal, aparición o no de hemorragia, examen de MRA o DSA, perfusión imágenes ponderadas, etc.

   Seguimiento:

   Intervalo de tiempo desde el inicio de PRES hasta el seguimiento de RM; Seguimiento de los hallazgos de imágenes; Observación pronóstica: estado de alta, incluyendo la recuperación parcial o total de las alteraciones imagenológicas, aparición o no de complicaciones hemorrágicas e isquémicas, continuar o no tratamiento medicamentoso (antihipertensivos, anticonvulsivantes, etc.), fallecimiento; tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación de las anomalías de la imagen; tiempo de recurrencia e intervalo; aumento de la resonancia magnética actual del paciente y el examen bioquímico de la sangre; la puntuación mRS de los pacientes en el momento del inicio, el alta y el seguimiento se lograron mediante revisión de casos y seguimiento.

4. Análisis de los datos

   Todos los datos anteriores se guardan en la base de datos. En este estudio revisaremos las etiologías y hallazgos de imagen, laboratorio y datos de seguimiento de los pacientes que seleccionamos. Se realizarán análisis univariante y multivariante dentro del grupo y entre grupos según los subgrupos. En esta investigación, el pronóstico de los pacientes se evaluará utilizando las puntuaciones de la escala de Rankin modificada (mRS). Los factores relacionados con PRES individuales se probarán con la prueba de Chi-cuadrado. La comparación entre grupos se realizará utilizando la prueba t de Student para variables con distribución normal y la prueba U de Mann-Whitney para variables sin distribución normal. En el análisis de variables binarias, se utilizará el análisis de regresión logística para analizar los factores relacionados con PRES. En el análisis de variables politómicas, se realizará un análisis de regresión logística multivariante para analizar los factores relacionados con PRES.

5. Control de calidad

Los pacientes serán identificados estrictamente de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Los hallazgos de imagen de los pacientes serán valorados por 2 médicos especialistas en neuroimagen y el consenso se alcanzará mediante consulta cuando existan diferencias. Los miembros del grupo que valoran el pronóstico del PRES deben tener una formación unificada.

Cronología de eventos

Fase de cribado de pacientes y adquisición de datos. El proyecto está programado para iniciarse en abril de 2016 y completar toda la recopilación de datos en julio de 2016.

Fase de análisis de datos. Planeamos completar el análisis de datos en aproximadamente 4 meses después de que se complete la adquisición de datos.

Etapa de publicación en papel. Planeamos completar la publicación del artículo en aproximadamente 6 meses después de que finalice el análisis de datos.

Fase de apertura de datos. Planeamos abrir los datos a la sociedad en etapas después de que se complete la publicación en papel.