Observação Prognóstica da Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (POPRES)

Antecedentes e Significado

A Síndrome da Encefalopatia Posterior Reversível (PRES) é uma síndrome clínico-radiológica. Foi descrita pela primeira vez por Hinchey et al. em 1996. Caracteriza-se por uma combinação variável de cefaleias, convulsões, estado mental alterado, deficiência visual, náuseas, vómitos e sinais neurológicos focais e acompanhada de edema vasogénico simétrico do território da circulação cerebral posterior bilateral. A PRES está associada a múltiplos fatores de risco, como disfunção renal, hipertensão, drogas citotóxicas, doença autoimune e pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, que podem ocorrer em uma ampla gama de doenças e fatores predisponentes. As lesões geralmente estão localizadas na região occipital parietal. No entanto, as lesões também podem envolver hemisfério cerebral unilateral, área de circulação anterior ou estrutura cerebral profunda. De acordo com a localização das lesões, cinco padrões de distribuição foram descritos: padrão principalmente parieto-occipital, padrão sulco frontal superior, padrão divisor de águas holo-hemisférico, expressão parcial ou assimétrica dos padrões primários e padrão central. Além disso, edema citotóxico com restrição de difusão associada, realce anormal devido à ruptura da barreira hematoencefálica, hemorragias, infarto são achados atípicos que podem ser ocasionalmente detectados.

A PRES está associada a uma variedade de condições clínicas. A ocorrência de PRES não é afetada pela idade e sexo, podendo ocorrer em todas as faixas etárias. A ocorrência de PRES pode ser resultado de quebra da autorregulação cerebral e ruptura da barreira hematoencefálica, causando edema vasogênico ou disfunção endotelial resultante de mediadores tóxicos circulantes, sepse, condições autoimunes ou eclâmpsia. Até agora, o mecanismo fisiopatológico da PRES ainda não está claro, mas o comprometimento da autorregulação cerebral e a disfunção endotelial são considerados os mecanismos potenciais mais importantes.

A PRES geralmente tem um prognóstico favorável. Os achados clínicos e de imagem são frequentemente reversíveis quando as causas subjacentes são eliminadas e a pressão arterial controlada. Mesmo assim, muitos pacientes ainda apresentam sequelas neurológicas permanentes e apresentam mortalidade de 5% a 15%. Fatores de risco conhecidos para PRES incluem hipertensão, doença renal e terapia imunossupressora, e os pesquisadores também descobriram que linfopenia e dislipidemia são os fatores de risco potenciais para PRES. Os fatores prognósticos de PRES incluem a presença de fatores de risco de PRES, duração dos sintomas, presença de edema citotóxico e hemorragia. Alhilali et al. por meio da análise retrospectiva das etiologias, achados de imagem e exame do líquido cefalorraquidiano dos 47 pacientes com PRES com punção lombar, mostrou que fatores clínicos, achados de imagem, resultados laboratoriais do líquido cefalorraquidiano afetam o prognóstico de PRES, com baixa glicose no LCR, encefalopatia hipertensiva e achados de imagem de hemorragia aumentam o risco de desfecho fatal, enquanto a toxemia da gravidez mostrou ter um efeito relativamente protetor. Pesquisas recentes mostraram correlação entre os achados da RM e os níveis de LDH e albumina, sugerindo que esses índices bioquímicos podem ser usados ​​como fator prognóstico. Embora os vários fatores de risco da PRES e seus achados de imagem relacionados estejam bem descritos, e em estudos anteriores, a relação entre fatores clínicos, achados de imagem, resultados de exames laboratoriais e prognóstico da PRES foram analisados, respectivamente, por diferentes investigadores, seus efeitos relativos no prognóstico permanecem obscuros e não há conclusões consistentes sobre isso.

Aqui usamos uma abordagem multicêntrica para conduzir este estudo para garantir uma amostra maior de pacientes. Este estudo retrospectivo multicêntrico proposto analisará os fatores que influenciam o prognóstico dos pacientes com PRES. O objetivo de nossa pesquisa é estudar a conexão entre diferentes causas, diferentes achados de imagem, achados laboratoriais e resultados clínicos em pacientes com PRES e aprofundar a compreensão da natureza da PRES. A patogênese da PRES será discutida com base nos resultados obtidos. Isso contribuirá para predizer o prognóstico de pacientes com PRES e aprofundar a investigação da patogênese da PRES para orientar o tratamento clínico e a avaliação de acompanhamento.

Desenho e Métodos de Pesquisa

1. Desenho geral da pesquisa

   Um estudo de caso retrospectivo multicêntrico, após garantir a aprovação necessária do Conselho de Revisão Institucional, será realizado de janeiro de 2016 a julho de 2015 e os pacientes com registros clínicos de internação completos que atenderem aos critérios de 10 subcentros serão incluídos. Dados demográficos dos pacientes, dados clínicos, exames auxiliares, achados de imagem e dados de acompanhamento serão coletados e resumidos. Os achados de imagem dos pacientes serão avaliados por dois médicos de neuroimagem, qualquer diferença entre eles será acordada por consenso. A seguir, será analisada a conexão entre as diferentes causas, diferentes achados de imagem, achados laboratoriais e evolução clínica da síndrome de encefalopatia reversível posterior.

2. Pacientes e Agrupamento

   Um total de 400 pacientes com registros clínicos de internação completos que atendem aos critérios de 10 subcentros serão incluídos nesta pesquisa. As pacientes acima serão divididas em vários subgrupos de acordo com as causas da doença, incluindo encefalopatia hipertensiva, drogas citotóxicas, toxemia da gravidez (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia), doenças autoimunes e outras doenças (anemia, hipomagnesemia, infecção, sepse, etc. .).

3. Aquisição de dados

   As seguintes informações serão coletadas por meio da revisão dos prontuários e acompanhamento dos pacientes que atenderam aos critérios de inclusão:

   Informações básicas: características demográficas e sociológicas dos pacientes, como nome, sexo, idade e assim por diante; Data clínica: incluindo história de doença anterior, etiologia, sintomas (cefaleia, convulsões, perturbações visuais, náuseas e vómitos, alteração do estado mental, sinais neurológicos focais, etc.), pressão arterial/PAM no momento do ataque, medida terapêutica, tempo desde o início dos sintomas até o controle do fator causador, hospitalização, etc.

   Exame para identificar a causa da PRES: incluindo exame bioquímico do sangue (enzimas, metabólitos, minerais, proteínas sanguíneas, etc.), punção lombar, exame do líquido cefalorraquidiano, EEG, gasometria, etc.

   Exame de imagem: incluindo o tempo desde o início da PRES até o exame de ressonância magnética, localização da lesão, padrão de distribuição do edema, grau de edema, edema citotóxico aparece ou não, aumento anormal aparece ou não, hemorragia aparece ou não, exame de ressonância magnética ou DSA, perfusão imagem ponderada, etc.

   Acompanhamento:

   Intervalo de tempo desde o início da PRES até o acompanhamento da RM; Acompanhamento de achados de imagem; Observação prognóstica: estado de alta, incluindo a recuperação parcial ou completa de imagens anormais, complicações hemorrágicas e isquêmicas aparecem ou não, continuar o tratamento medicamentoso ou não (medicamentos anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, etc.), óbito; tempo desde o início dos sintomas até a recuperação das anormalidades de imagem; tempo de recorrência e intervalo; aumento da ressonância magnética atual do paciente e exame bioquímico do sangue; a pontuação mRS dos pacientes no momento do início, alta e acompanhamento foi obtida por casos de revisão e acompanhamento.

4. Análise de dados

   Todos os dados acima são salvos no banco de dados. Neste estudo iremos rever as etiologias e achados de imagem, dados laboratoriais e de seguimento dos pacientes que selecionamos. Análises univariadas e multivariadas serão realizadas dentro do grupo e entre grupos de acordo com os subgrupos. Nesta pesquisa, o prognóstico dos pacientes será avaliado usando os escores da escala de Rankin modificada (mRS). Fatores únicos relacionados à PRES serão testados com o teste qui-quadrado. A comparação intergrupos será realizada por meio do teste t de Student para variáveis ​​normalmente distribuídas e do teste U de Mann-Whitney para variáveis ​​não normalmente distribuídas. Na análise de variáveis ​​binárias, a análise de regressão logística será utilizada para analisar os fatores relacionados ao PRES. Na análise de variáveis ​​politômicas, será realizada análise de regressão logística multivariada para analisar os fatores relacionados à PRES.

5. Controle de qualidade

Os pacientes serão identificados estritamente de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Os achados de imagem dos pacientes serão avaliados por 2 médicos de neuroimagem e o consenso será alcançado por meio de consulta quando houver diferenças. Os integrantes do grupo que avaliam o prognóstico da PRES devem ter treinamento unificado.

Linha do tempo dos eventos

Triagem de pacientes e fase de aquisição de dados. O projeto está programado para iniciar em abril de 2016 e concluir toda a coleta de dados em julho de 2016.

Fase de análise de dados. Planejamos concluir a análise de dados em cerca de 4 meses após a conclusão da aquisição de dados.

Fase de publicação de papel. Planejamos concluir a publicação do artigo em cerca de 6 meses após a conclusão da análise dos dados.

Fase de abertura de dados. Planejamos abrir os dados para a sociedade em etapas após a conclusão da publicação do artigo.