Optimización de la entrega de la terapia antirretroviral (estudio DO ART) (DO ART)

La terapia antirretroviral (TAR) tiene un enorme potencial para prevenir la morbilidad, la mortalidad y la transmisión asociadas al VIH. Con un suministro y un seguimiento fiables del TAR, la esperanza de vida de las personas seropositivas en el sur de África es comparable a la de las personas seronegativas. Sin embargo, la mortalidad asociada al VIH continúa siendo alta entre las personas seropositivas no diagnosticadas y que no reciben atención. De los 35 millones de personas en todo el mundo que cumplen con las pautas de TAR de la OMS (Organización Mundial de la Salud), solo 15 millones están en TAR. Para los sistemas de atención de la salud que ya están sobrecargados y enfrentan más del doble de personas en TAR, se necesitan estrategias efectivas y eficientes de inicio y monitoreo de TAR. Los regímenes de TAR de primera línea son regímenes orales de una vez al día y bien tolerados, lo que aumenta la simplicidad de la administración de TAR en general, incluida la administración de TAR en la comunidad como una alternativa factible a la administración en la clínica. Una prioridad para la optimización de la administración de TAR es comparar y evaluar directamente el impacto y el costo del inicio y el reabastecimiento de TAR basado en la comunidad para la administración clínica de TAR en entornos de alta prevalencia en África, a fin de ampliar la capacidad para brindar cobertura de TAR.

Los investigadores tienen una amplia experiencia con estrategias basadas en la comunidad para la prueba del VIH y la vinculación con la atención. En una serie de estudios, los investigadores han demostrado que las pruebas y el asesoramiento (HTC) sobre el VIH basados ​​en la comunidad dan como resultado un conocimiento del estado serológico superior al 90 % y tasas igualmente altas de vinculación de las personas con VIH a la atención del VIH. Sin embargo, los investigadores observaron cuellos de botella dentro de las clínicas de VIH que resultaron en retrasos en el inicio del TAR, particularmente para aquellos con recuentos de CD4 más altos; solo el 59 % de las personas VIH positivas elegibles para TAR tuvieron supresión viral a los 12 meses, muy por debajo del objetivo de ONUSIDA del 80 %. Esos hallazgos sugieren que las estrategias basadas en la comunidad para el inicio y el mantenimiento del TAR podrían abordar las ineficiencias clínicas y los costos de oportunidad del paciente y las barreras para optimizar la administración del TAR.

Sudáfrica y Uganda planean proporcionar servicios descentralizados, incluidos trabajadores de salud comunitarios, CHW (conocidos como trabajadores de extensión de salud comunitaria, CHEW, en Uganda) que realizan HTC y vinculan a los lugares de atención y farmacia local para recoger medicamentos, para enfrentar el desafío de ampliar el TAR. Los investigadores propusieron la optimización de la administración de la terapia antirretroviral (estudio DO ART). Una evaluación rigurosa de una estrategia innovadora y descentralizada de optimización de TAR para administrar TAR de manera segura y rentable y monitorear la supresión viral entre personas con VIH en Sudáfrica y Uganda. Utilizando un diseño prospectivo aleatorizado individualmente, los investigadores compararán el inicio del TAR en el hogar y el reabastecimiento del TAR en una furgoneta móvil local con la atención centrada en la clínica entre las personas con VIH en Sudáfrica y Uganda. Después de la sensibilización de la comunidad, los participantes serán reclutados a través de clínicas comunitarias de HTC y VIH. Las personas con VIH que son elegibles para TAR según las pautas nacionales serán asignadas aleatoriamente a uno de los tres brazos de administración de TAR: (i) inicio de TAR en el hogar y monitoreo y reabastecimiento de TAR en camioneta móvil, (ii) un modelo híbrido de inicio de TAR en clínica con camioneta móvil monitoreo y reabastecimiento de TAR, y (iii) inicio, monitoreo y reabastecimiento de TAR en la clínica: el estándar de atención (SOC).

Los resultados coprimarios son 1) la proporción de personas con VIH que inician el TAR y logran la supresión viral y 2) el costo por persona con VIH con carga viral del VIH suprimida a los 12 meses. Los resultados secundarios son la seguridad, los daños sociales, la aceptabilidad, la rentabilidad de la prestación de TAR basada en la comunidad y la comprensión cualitativa de los impulsores de la participación en la atención.

Los investigadores plantean la hipótesis de que el inicio del TAR basado en la comunidad será aceptable, eficiente y mejorará los resultados, específicamente con un inicio más rápido del TAR y una mayor proporción de personas con VIH que lograrán la supresión viral, en comparación con el modelo estándar de administración del TAR en la clínica. La descentralización de la atención del VIH para las personas asintomáticas ampliará la capacidad general del sistema de salud para brindar atención a las personas seropositivas utilizando la infraestructura clínica existente.