CSDM: una prueba para mejorar la comunicación y la toma de decisiones compartida utilizando una herramienta basada en la web (CSDM Pilot)

Aproximadamente 600 000 estadounidenses mueren anualmente durante o poco tiempo después de una admisión en la UCI, generalmente después de que los sustitutos decidan renunciar al soporte vital. Varias décadas de investigación indican:

1. Los miembros de la familia en las UCI a menudo luchan en el papel de sustituto y experimentan altas tasas de secuelas psicológicas duraderas (p. depresión, ansiedad, TEPT). Por ejemplo, una revisión sistemática encontró que un tercio de los sustitutos tienen sentimientos de culpa a largo plazo y dudas sobre las decisiones que tomaron.
2. Los pacientes a menudo reciben un tratamiento que es inconsistente con sus valores y preferencias. Por ejemplo, en el ensayo SUPPORT, los médicos con frecuencia desconocían los deseos de los pacientes con respecto a la atención al final de la vida, y los pacientes a menudo morían al recibir un tratamiento más invasivo del que preferían.
3. Los cuidados intensivos cerca del final de la vida contribuyen significativamente a los costos de atención médica. Por ejemplo, la atención médica en el último año de vida representa el 25% de los costos de Medicare y la atención en la UCI contribuye sustancialmente.

Las fallas en la comunicación entre el médico y la familia en las UCI son comunes y un objetivo importante para las intervenciones. Utilizando un análisis cuantitativo de las conversaciones sobre los objetivos de la atención grabadas en audio en las UCI, encontramos que en más del 50 % de las conversaciones, los médicos no preguntaron sobre los valores y las preferencias de tratamiento del paciente, y en una proporción similar no ofrecieron explícitamente alternativas al tratamiento indefinido para prolongar la vida. , como ensayos de tiempo limitado o tratamiento centrado en la comodidad. También hemos documentado omisiones frecuentes de información pronóstica importante durante tales conversaciones y otros investigadores han documentado que los sustitutos a menudo tienen estimaciones indebidamente optimistas del pronóstico de los pacientes. Estos datos destacan la importancia de mejorar la calidad de la toma de decisiones colaborativa en las UCI.

Esta propuesta responde a las prioridades de investigación nacionales: La investigación propuesta aborda áreas prioritarias para la acción nacional del Instituto de Medicina y los NIH: mejorar la comunicación entre el médico y la familia y la atención al final de la vida de los pacientes con falla avanzada del sistema orgánico. Responde a los llamados del Instituto sobre el Envejecimiento para promover la toma de decisiones centrada en el paciente para pacientes de edad avanzada.

Una barrera crítica para abordar estos problemas es la ausencia de una intervención escalable. No existen herramientas de apoyo a la toma de decisiones validadas empíricamente para la gama de enfermedades críticas que se enfrentan en las UCI. Las intervenciones anteriores para abordar estos problemas (p. ej., la consulta proactiva de cuidados paliativos o la incorporación de un consejero de apoyo familiar al equipo de la UCI) se enfrentan a grandes obstáculos para la difusión debido a la escasez prevista de personal de cuidados paliativos y al alto costo de incorporar más personal a los equipos de atención de la UCI.

Se ha desarrollado una intervención pragmática y escalable para superar estos problemas. Este estudio piloto entre sustitutos y médicos de 50 pacientes incapacitados evaluará la viabilidad de implementar la herramienta basada en la web y examinará el impacto de las herramientas en las medidas de comunicación y calidad de las decisiones.