Efecto de la citicolina sobre la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) (NAION)

Diseño de investigación Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado doble ciego para determinar las diferencias en la amplitud de onda P50 y N95 en el examen ERG patrón, defectos del campo visual (LP) con Humphrey HFA (Humphrey Field Analyzer) II-i 750, 24-2 umbral y ganglio espesor celular con OCT CirrusTM entre la administración de citicolina y placebo en pacientes con neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) en fase crónica. Enmascaramiento aplicado a pacientes e investigadores.

Momento y lugar de la investigación Esta investigación se llevó a cabo en la Facultad de Medicina de la División de Neurooftalmología de la Clínica Oftalmológica Universitas Indonesia- RSCM (Hospital Cipto Mangunkusumo) Kirana (centro único), Yakarta, Indonesia, entre noviembre de 2016 y junio de 2017.

Población y muestra de investigación La población diana de este estudio son los pacientes con NAION en fase crónica. Las muestras se seleccionaron con un método de muestreo consecutivo, es decir, todos los pacientes de NAION con fase crónica que acudieron a la división de Neurooftalmología de la Facultad de medicina de la Universitas Indonesia-RSCM Kirana cumplieron con los criterios de inclusión incluidos en el estudio y fueron aleatorizados por los investigadores. Si el paciente NAION estaba en fase aguda, en la visita posterior pasó a fase crónica y cumplió con los criterios de inclusión, entonces el paciente puede ser una muestra.

Criterios de inclusión

1. Pacientes de 20 a 65 años.
2. Pacientes con NAION que hayan sido diagnosticados clínicamente por un mínimo de 1 consultor División NO con inicio ≥6 semanas.
3. Mejor agudeza visual corregida ≥ 1/60 Snellen
4. Los pacientes deben obtener una explicación sobre el propósito de la investigación y todos los procedimientos que se llevarán a cabo y deben estar dispuestos a participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado.
5. En NAION bilateral, examen de investigación realizado en un ojo en un inicio cercano a las 6 semanas

Criterio de exclusión

1. Neblina de los medios refractivos, como opacidades corneales y opacidades en el cristalino de moderadas a severas (color y turbidez del cristalino, la corteza y la cápsula posterior con grados LOCs (Lens Opacity Classification System) III > 3).
2. Anomalías en la mácula y el disco óptico por causas distintas a NAION.
3. Pacientes con antecedentes de glaucoma.
4. Pacientes con inflamación intraocular como uveítis anterior y posterior.
5. Tomar suplementos antioxidantes u otros agentes neuroprotectores en las últimas 2 semanas antes de la aleatorización.
6. Edema de afección de la cabeza del nervio óptico detectado clínicamente o por OCT. Criterios de abandono

1. Pacientes que en el período de administración del fármaco del estudio experimentaron NAION en el ojo contralateral, por lo que requirieron terapia con esteroides.

2. Pacientes que experimentan efectos secundarios graves (dolor de cabeza, náuseas, vómitos) que no pueden resolverse con medicación sintomática.

Cálculo de la muestra El tamaño de la muestra se calculó en base a estudios previos que miden la amplitud de la onda N95 PERG en pacientes con NAION. De estudios previos obtuvimos una desviación estándar del 55%. Los investigadores fijaron el valor de las diferencias clínicas mínimas que se consideraron significativas en 0,55.

El tamaño de la muestra en este estudio se calculó con base en la fórmula de las muestras para probar la analítica numérica no pareada. El tamaño de la muestra fue de 16 personas por grupo. Teniendo en cuenta la tasa de abandono del 20%, se establece tomar una muestra de 20 personas para cada grupo de tratamiento (Grupo A: citicolina y grupo B: placebo) Asignación de sujetos Los sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión para el estudio fueron se les pidió que firmaran un consentimiento informado y la aleatorización. La asignación de los sujetos se realiza mediante aleatorización por bloques. La aleatorización será realizada por un tercero antes de que comience el estudio. Los resultados de la aleatorización de números se incorporarán al sobre blanco sellado y se clasificarán en el grupo A (citicolina recibida) o grupo B (placebo) de acuerdo con los resultados de la aleatorización.

Examen e Intervención

1. Elaboración de la historia clínica, para obtener datos básicos sobre la identidad del paciente, evolución de la enfermedad en este momento, antecedentes de enfermedad previa (sistémica y ocular) e historial de tratamientos previos.

2. El examen oftalmológico realizado incluye:

   1. Examen de la agudeza visual utilizando la tabla de Snellen para pacientes que saben leer o usando la tabla E de analfabetos para pacientes que no saben leer. Se realizará un examen de agudeza visual refractario del Departamento de Oftalmología Facultad de medicina Universitas Indonesia-RSCM Kirana.
   2. El examen oftalmológico completo con lámpara de hendidura será realizado por la residencia de la División de Neurooftalmología.
   3. Examen de la presión ocular mediante una tonometría sin contacto (NCT).
   4. Examen de fondo de ojo por operador de fotografía de fondo de ojo.
3. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio se ofrecieron a seguir este estudio. Los investigadores explican el propósito y los procedimientos del estudio, cómo funciona el uso de un medicamento determinado y los posibles efectos secundarios de los medicamentos administrados. A los pacientes que estén dispuestos a seguir el estudio se les pidió que firmaran un consentimiento informado.
4. Los sujetos serán aleatorizados en grupos A (citicolina) o grupo B (placebo).
5. Examen del campo visual usando Humphrey HFA II-i 750, umbral 24-2 por operador anterior que ha sido certificado.
6. Examen del grosor de las células ganglionares de la retina utilizando OCT Cirrus TM (marca registrada) por parte de un operador posterior certificado.

7. El examen del patrón ERG por parte de los investigadores, acompañados por un consultor experto en la División de Neurooftalmología de la Clínica del Ojo, sigue los estándares de la Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica de la Visión (ISCEV)

   1. Antes del examen, las gotas para los ojos de los colirios anestésicos locales (pantocaína®) y el área de los párpados y la frente se limpiarán con pasta abrasiva y se les dará una pasta conductora.
   2. Electrodos de fibra colocados en el borde superior del borde inferior del párpado de la zona del canto nasal, electrodos de referencia en la zona de la piel en los párpados del canto lateral ipsolateral y electrodos de puesta a tierra en la frente.
   3. El parámetro de estímulo estándar se establece en el tamaño de una caja de 0.80, luminancia de 80 cd / m2, tasa de inversión del 100% de contraste de 4 rev / s.
   4. Se pidió a los pacientes que pusieran la cabeza en el reposacabezas y una fijación en la letra X en el medio de la pantalla y se recomienda no mucho flash.
   5. El examen comenzó y se completó en 3 a 4 minutos para obtener un mínimo de 100 artefactos de ondas libres.
   6. Después de completar el examen, las gotas oculares antibióticas del paciente (C. Polygran®).
8. Intervención: Los sujetos del grupo A reciben 1000 mg de citicolina por día durante 60 días, mientras que los sujetos del grupo B reciben placebo durante 60 días (el farmacéutico volverá a envasar la citicolina y el placebo).
9. Durante el estudio, los sujetos continúan tomando medicamentos sistémicos como antihipertensivos, antidislipidémicos, antidiabéticos, anticoagulantes como de costumbre (control de factores de riesgo) y no tomando ningún otro multivitamínico.
10. Para garantizar que los pacientes que toman el medicamento estudien regularmente, los investigadores proporcionarán un registro de medicamentos y le pedirán al paciente que proporcione una marca de verificación después de tomar el medicamento todos los días. Se pidió a los pacientes que consumieran el fármaco por la mañana después del desayuno y un mínimo de 60 minutos de consumo de otros fármacos (si los hubiera). Los investigadores también llamarán a los pacientes una vez por semana para asegurarse de que tomen el fármaco del estudio de forma regular.
11. Los pacientes deberán controlar después de 30 días de uso del medicamento para el examen de agudeza visual, examen oftalmológico completo, con examen de campo visual Humphrey, examen PERG y grosor de las células ganglionares de la retina por SD-OCT. La evaluación del libro de registro y las quejas anotadas relacionadas con los efectos secundarios debidos a la intervención también se evaluarán durante el seguimiento.
12. Después de 60 días de la intervención, el reexamen incluye: agudeza visual, examen oftalmológico completo, examen del campo visual de Humphrey, examen PERG y grosor de las células ganglionares de la retina usando SD-OCT y también las quejas relacionadas con los efectos secundarios como resultado de la intervención. evaluarse durante el seguimiento final.
13. La interpretación de los resultados de PERG realizada por dos expertos consultores de la División de Neuro-Oftalmología (MS y SN).

Informe de los efectos secundarios del fármaco A partir de estudios anteriores, no se han informado efectos secundarios graves debido al uso de este fármaco. En caso de efectos secundarios no deseados, como dolores de cabeza e intolerancia gastrointestinal, los investigadores le pedirán al paciente que venga a la clínica Facultad de medicina Universitas Indonesia-RSCM Kirana y se le dará un manejo adicional de acuerdo con la condición del paciente y el investigador decidirá si el paciente es todavía capaz de continuar su investigación. El coste de los efectos secundarios del tratamiento correrá a cargo del investigador. Los investigadores también le pedirán al paciente que complete un formulario y los efectos secundarios de los medicamentos.

Definición operacional

1. El diagnóstico de NAION se establece en base a los siguientes criterios: disminución repentina de la agudeza visual, edema del disco óptico o atrofia de la cabeza del nervio óptico en el fondo de ojo, defecto pupilar aferente relativo (si es unilateral), anomalías del campo visual (LP) compatibles con NAION. El diagnóstico de NAION ha sido confirmado por el oftalmólogo a cargo de la Facultad de medicina del Policlínico de Neurooftalmología de la Universitas Indonesia-RSCM Kirana. Comienza la fase aguda
2. Edad: calculada en base a los años de investigación y una reducción en el año de nacimiento de los sujetos de investigación.
3. Inicio: calculado en base a la primera vez que el paciente firmó un formulario de consentimiento para participar en el tiempo de estudio menos las quejas típicas que NAION comenzó a ocurrir.
4. Mejor agudeza visual corregida: los resultados de la agudeza visual utilizando la tabla de corrección de refracción máxima de Snellen. La agudeza visual con corrección se convierte luego a logMar
5. Diabetes Mellitus (DM): Los resultados de laboratorio de glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL o glucemia aleatoria y posprandial de 2 horas ≥ 200 mg/dL con síntoma clásico y/o HbA1c ≥ 6,5% y/o DM controlada con hipoglucemia drogas
6. Hipertensión: Resultados de medición de presión arterial ≥ 140/90 mmHg y/o personas con hipertensión controlada con medicación antihipertensiva.
7. Dislipidemia: Resultados de laboratorio colesterol total en sangre ≥ 200 mg/dL o LDL ≥ 100 mg/dL y HDL ≤ 50 mg/dL o niveles de triglicéridos ≥ 100 mg/dL o personas con dislipidemia y medicamentos antidislipidémicos controlados.
8. Hipercoagulabilidad: resultados de laboratorio de sangre Ivy tiempo de sangrado 11,2 segundos y/o tiempo de tromboplastina parcial activada > 47 segundos o niveles de fibrinógeno > 384 mg/dL o dímero D cuantitativo > 300 g/dL o 1 μM agregación plaquetaria > 15 % y 5 μM o agregación plaquetaria > 68% o agregación plaquetaria 10 μM > 84%.

9. El campo visual es un resultado de la prueba del campo visual usando el umbral Humphrey HFA II-i 750, 24-2. El examen se repite teniendo en cuenta el índice de confianza que cumple los tres criterios siguientes:

   1. Pérdidas de fijación ≤ 20%
   2. Falso positivo ≤ 15%
   3. Falso negativo ≤ 20-30%

   Los parámetros evaluados son:

   1. La desviación media (DM): el resultado de la sensibilidad promedio de la retina de los pacientes en comparación con la población normal. Esta cifra se obtiene de la desviación total.
   2. Desviación estándar del patrón (PSD): el resultado de la sensibilidad promedio de la retina de los pacientes que se han adaptado y mostraron un índice de área localizada. Esta cifra se obtiene a partir de la desviación del patrón.
10. El grosor de las células ganglionares de la retina es un examen transversal anatómico de las células ganglionares de la retina mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) Cirrus TM HD (alta definición) -OCT 5000. El modo es análisis panomap de células ganglionares: cubo macular de 512x128 y disco óptico de cubo de 200x200. El examen se repite prestando atención mínima a que la intensidad de la señal sea ≥ 5.

11. Examen PERG:

    1. La amplitud de onda P50 es la amplitud medida desde el valle de N35 hasta el pico de P50. La unidad utilizada es μV.
    2. La amplitud de onda N95 es la amplitud medida desde el pico de P50 hasta el valle de N95. La unidad utilizada es μV.
    3. El tiempo implícito de onda P50 es el tiempo medido desde el estímulo luminoso hasta la cresta de una onda P50. La unidad utilizada es ms.
    4. El tiempo implícito de la onda N95 es el tiempo medido desde el estímulo luminoso hasta la cresta de una onda N95. La unidad utilizada es ms.
    5. La latencia es el tiempo hasta que ocurre una respuesta de onda.
12. Efectos secundarios: molestias sistémicas y oculares al menos 2 horas después del consumo del fármaco del estudio. Los efectos secundarios que se han informado previamente fueron dolor de cabeza e intolerancia gastrointestinal.

Ética de la investigación Una vez que la propuesta sea aprobada por el supervisor de la investigación y el coordinador de la investigación y el Jefe del Departamento de Oftalmología de la Facultad de medicina de la Universitas Indonesia-RSCM Kirana, la propuesta se enviará al Comité de ética de la investigación en salud de la Facultad de medicina de la Universitas Indonesia-RSCM. para la revisión. El estudio comenzará después de que haya pasado la prueba de ética y haya obtenido una serie de protocolos de investigación para cumplir con la Declaración de Helsinki y se registrará en ClinicalTrials.gov. sitio web.

Análisis de datos Los datos del estudio serán registrados e incorporados a la tabla primaria, luego serán procesados ​​con SPSS (Paquete Estadístico para Ciencias Sociales) versión 17.0. El análisis es por intención de tratar. Si hay una violación de los protocolos, como la incidencia de efectos secundarios graves que proporcionan intervenciones que deben suspenderse o se pierden durante el seguimiento al menos una vez que se realiza una segunda medición (después de 30 días), el sujeto se considerará un fracaso. pero todavía incluidos en el análisis. También se dijo que los pacientes abandonaron cuando durante la administración de la intervención los pacientes tenían síntomas de NAION en el ojo contralateral y requerían terapia con esteroides, pero aún se incluyeron en el análisis cuando se realizó al menos una segunda medición (después de 30 días) . Los datos se presentarán en forma de tablas y gráficos. Los datos se probarán si la distribución se distribuye uniformemente con la prueba de normalidad. Los datos se analizaron para comparar los dos promedios en pares utilizando la prueba t no pareada o la prueba de Mann Whitney. Los datos categóricos se presentan en forma de proporciones. Prueba estadística de diferencia de proporciones entre los dos grupos independientes mediante la prueba de chi-cuadrado. Pruebas estadísticas para determinar la correlación mediante la prueba de Pearson o Spearman.