Ventilación con soporte de presión (PSV) versus asistencia de ventilación ajustada neuralmente (NAVA) durante la insuficiencia respiratoria aguda (ARF)

NIV es un modo de ventilación en el que la ventilación con presión positiva se administra mediante una interfaz no invasiva, como una máscara nasal, una máscara facial, tapones nasales o un casco, evitando la interfaz invasiva mediante intubación endotraqueal o traqueotomía. En la década de 1980, la VNI con máscara se utilizó con éxito en pacientes con apnea obstructiva del sueño y, más tarde, en insuficiencia respiratoria neuromuscular. El uso de NIV ha aumentado posteriormente en los próximos 20 años con un uso general de NIV de primera línea hasta en un 23 % (10). La NIV es definitivamente útil como primera línea de tratamiento en la exacerbación de la EPOC, el edema pulmonar cardiogénico, la insuficiencia respiratoria posterior a la extubación y también vale la pena probarla con datos contradictorios en casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por neumonía, SDRA.

En casos de exacerbación aguda de la EPOC, la VNI mejora los resultados clínicos.(11-13) En un metaanálisis de Ram FS et al que incluyó 14 ECA y 758 pacientes, mostró una disminución de la mortalidad (11 frente a 21 %), la tasa de intubación (16 frente a 33 %) y el fracaso del tratamiento (20 frente a 42 %) (12). De manera similar, existe evidencia de alta calidad que respalda su uso en el edema pulmonar cardiogénico que muestra que mejora los parámetros respiratorios y disminuye las tasas de intubación (14-17). Un metanálisis de 32 estudios que incluyeron 2916 pacientes en 2013 realizado por Vital FM et al mostró que la VNI reduce la mortalidad hospitalaria en comparación con la atención médica estándar (RR 0,66, IC del 95 %: 0,48 - 0,89)(14) NAVA como modo de ventilación se desarrolló después de que Sinderby(7) publicara en 1998 el histórico estudio inicial "control neural de la ventilación mecánica en la insuficiencia respiratoria". Más tarde se introdujo en el ventilador servo-i en 2007. NAVA es un tipo de ventilación asistida por presión que utiliza la actividad eléctrica del diafragma y, por lo tanto, la salida neural para iniciar la respiración, regular el nivel de asistencia y finalizar la respiración.

En el estudio de Piquilloud et al de 13 pacientes que compararon NAVA con PSV durante la VNI hubo una diferencia significativa en las asincronías. El retardo de activación (Td) se redujo con NAVA a 35 ms (IQR 31-53 ms) frente a 181 ms (122-208 ms). Además, no hubo ciclismo prematuro o retrasado, esfuerzos ineficaces en el grupo NAVA. El índice de asincronía (AI) con NAVA fue del 4,9 % (2,2 - 10,5 %) en comparación con el 15,8 % (5,5 - 49,6 %) con PSV (20). Los estudios con 96 sujetos, incluidos pacientes adultos y pediátricos, mostraron que las asincronías eran más frecuentes en PSV que en NAVA tanto en estudios de adultos como pediátricos. La diferencia de medias global combinada del índice de asincronía fue 28,02 (IC del 95%, 11,61 - 44,42). también el riesgo de asincronía severa fue 3,4 % veces mayor en el grupo PSV en comparación con el grupo NAVA.(9) El modo de ventilación NAVA en estudios previos ha demostrado disminuir la asincronía con el ventilador, reduciendo principalmente los esfuerzos ineficaces y los retrasos en los ciclos. Es posible que se produzcan esfuerzos ineficaces debido a la presencia de PEEP intrínseca que, a su vez, es más común durante insuflaciones prolongadas y niveles elevados de asistencia. Los esfuerzos ineficaces también pueden ocurrir con esfuerzos inspiratorios débiles que pueden ocurrir durante estados de impulso respiratorio elevado. NAVA utiliza la actividad eléctrica del diafragma para desencadenar una respiración y existe una marcada diferencia en la mejora de la sincronía con los estudios que informan que no se desperdician esfuerzos en comparación con el modo PSV. En un estudio de Vignaux et al mostró que durante la VNI convencional, el 40 % de los pacientes experimentan asincronía y la tasa de asincronía se correlaciona con la fuga(6). En el modo NAVA de ventilación, la asistencia se proporciona en función del activador neural y, por lo tanto, no se ve afectada por las fugas.

En un análisis conjunto de estudios que compararon NAVA con PSV durante la VNI, se demostró que el uso de NAVA mejoró significativamente la sincronía paciente-ventilador.(9) Sin embargo, hasta el momento, ningún ensayo clínico ha demostrado que esta mejora en la sincronía se traduzca en mejores resultados clínicos. En este ensayo clínico aleatorizado y controlado pretendemos comparar las tasas de fracaso de la VNI y la mortalidad entre NAVA y PSV en sujetos con insuficiencia respiratoria aguda tratados con VNI.