Вентиляция с поддержкой давлением (PSV) по сравнению с нейрорегулируемой вспомогательной вентиляцией легких (NAVA) во время острой дыхательной недостаточности (ОРД)

NIV - это режим вентиляции, при котором вентиляция с положительным давлением осуществляется с помощью неинвазивного интерфейса, такого как носовая маска, лицевая маска, назальные пробки или шлем, избегая инвазивного интерфейса путем эндотрахеальной интубации или трахеостомии. В 1980-х годах НИВЛ с успехом применялась у пациентов с обструктивным апноэ во сне, а затем и с нервно-мышечной дыхательной недостаточностью. Использование НИВ впоследствии увеличилось в течение следующих 20 лет, и в целом НИВЛ первой линии используется до 23% (10). НИВЛ определенно полезна в качестве первой линии лечения при обострении ХОБЛ, кардиогенном отеке легких, дыхательной недостаточности после экстубации, и ее также стоит опробовать. противоречивы данные в случаях острой гипоксической дыхательной недостаточности вследствие пневмонии, ОРДС.

В случаях острого обострения ХОБЛ НИВЛ улучшает клинические исходы (11–13). В метаанализе, проведенном Ram FS et al., который включал 14 РКИ и 758 пациентов, было показано снижение смертности (11 против 21%), частоты интубации (16 против 33%) и неэффективности лечения (20 против 42%) (12). Точно так же имеются доказательства высокого качества, подтверждающие использование при кардиогенном отеке легких, демонстрирующие улучшение параметров дыхания и снижение частоты интубации (14–17). Метаанализ 32 исследований с участием 2916 пациентов, проведенный Vital FM et al. в 2013 г., показал, что НИВЛ снижает госпитальную смертность по сравнению со стандартной медицинской помощью (ОР 0,66, 95% ДИ 0,48–0,89) (14). после первоначального знаменательного исследования Sinderby (7) опубликовал в 1998 г. «нейронный контроль механической вентиляции при дыхательной недостаточности». Позже он был представлен в аппарате ИВЛ servo-i в 2007 году. NAVA — это своего рода вспомогательная вентиляция под давлением, использующая электрическую активность диафрагмы и, таким образом, нейронный выход для инициации дыхания, регулирования уровня вспомогательной вентиляции и циклического отключения дыхания.

В исследовании, проведенном Piquilloud и соавт. у 13 пациентов, которые сравнивали NAVA с PSV во время NIV, была обнаружена значительная разница в асинхрониях. Задержка триггера (Td) была уменьшена с NAVA до 35 мс (IQR 31-53 мс) по сравнению с 181 мс (122-208 мс). Кроме того, в группе NAVA не было преждевременных или отсроченных циклов, неэффективных усилий. Индекс асинхронности (AI) при NAVA составлял 4,9% (2,2–10,5%) по сравнению с 15,8% (5,5–49,6%) при PSV (20). В недавнем метаанализе, сравнивающем PSV с NAVA во время NIV, проведенном Inderpaul et al., который включал 9 исследования с 96 субъектами, включая взрослых и детей, показали, что асинхронии были больше в PSV, чем в NAVA, как у взрослых, так и у детей. Общая объединенная средняя разница индекса асинхронности составила 28,02 (95% ДИ, 11,61–44,42). также риск тяжелой асинхронии был в 3,4 % раз выше в группе PSV по сравнению с группой NAVA (9). Режим вентиляции NAVA в предыдущих исследованиях показал уменьшение асинхронности с вентилятором, главным образом уменьшение неэффективных усилий, циклических задержек. Неэффективные усилия могут возникать из-за наличия внутреннего ПДКВ, которое, в свою очередь, чаще встречается при длительной инсуффляции и при высоких уровнях помощи. Неэффективные усилия могут возникать и при слабых усилиях вдоха, которые могут возникать в состояниях высокого дыхательного драйва. NAVA использует электрическую активность диафрагмы для запуска дыхания, и есть заметная разница в улучшении синхронности с исследованиями, сообщающими об отсутствии напрасных усилий по сравнению с режимом PSV. В исследовании Vignaux et al. было показано, что во время обычной НИВЛ у 40 % пациентов возникает асинхрония, а частота асинхронии коррелирует с подтеканием (6). В режиме NAVA вспомогательная вентиляция осуществляется на основе нейронного триггера и, следовательно, не зависит от утечек.

В объединенном анализе исследований, сравнивающих NAVA с PSV во время NIV, было показано, что использование NAVA значительно улучшает синхронность пациента и вентилятора (9). Однако до сих пор ни одно клиническое исследование не продемонстрировало, что это улучшение синхронности приводит к лучшим клиническим результатам. В этом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании мы намерены сравнить частоту неэффективности НИВЛ и смертность между NAVA и PSV у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, получающих НИВЛ.