Druckunterstützte Beatmung (PSV) im Vergleich zu neural angepasster Beatmungsunterstützung (NAVA) bei akutem Atemversagen (ARF)

NIV ist ein Beatmungsmodus, bei dem die Überdruckbeatmung über eine nicht-invasive Schnittstelle wie Nasenmaske, Gesichtsmaske, Nasenstöpsel oder Helm erfolgt, wobei eine invasive Schnittstelle durch endotracheale Intubation oder Tracheotomie vermieden wird. In den 1980er Jahren wurde NIV durch Maske erfolgreich bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und später bei neuromuskulärer Ateminsuffizienz eingesetzt. Der Einsatz von NIV hat in den nächsten 20 Jahren zugenommen, wobei die Erstlinien-NIV insgesamt bis zu 23 % (10) verwendet wird. NIV ist definitiv nützlich als erste Behandlungslinie bei COPD-Exazerbation, kardiogenem Lungenödem, Atemversagen nach Extubation und ist auch einen Versuch wert widersprüchliche Daten bei akuter hypoxämischer Ateminsuffizienz aufgrund einer Lungenentzündung, ARDS.

In Fällen einer akuten Exazerbation von COPD verbessert NIV die klinischen Ergebnisse.(11-13) In einer Metaanalyse von Ram FS et al., die 14 RCT und 758 Patienten umfasste, zeigte sich eine verringerte Mortalität (11 vs. 21 %), Intubationsrate (16 vs. 33 %) und Behandlungsversagen (20 vs. 42 %) (12). In ähnlicher Weise gibt es Evidenz von hoher Qualität, die die Anwendung bei kardiogenem Lungenödem unterstützt und die Atmungsparameter verbessert und die Intubationsraten senkt (14-17). Eine Metaanalyse von 32 Studien mit 2916 Patienten im Jahr 2013 von Vital FM et al. zeigte, dass NIV die Krankenhausmortalität im Vergleich zur medizinischen Standardversorgung senkt (RR 0,66, 95 % KI 0,48 - 0,89)(14) NAVA als Beatmungsmodus wurde entwickelt nach der ersten wegweisenden Studie "Neural Control of Mechanical Ventilation in Respiratory Failure" wurde 1998 von Sinderby(7) veröffentlicht. Es wurde später im Jahr 2007 beim Servo-i-Beatmungsgerät eingeführt. NAVA ist eine Art druckunterstützte Beatmung, bei der die elektrische Aktivität des Zwerchfells und damit der neurale Output genutzt werden, um die Atmung einzuleiten, die Unterstützungsstufe zu regulieren und die Atmung zu beenden.

In einer Studie von Piquilloud et al. mit 13 Patienten, in der NAVA mit PSV während NIV verglichen wurde, gab es signifikante Unterschiede bei den Asynchronitäten. Die Triggerverzögerung (Td) wurde mit NAVA auf 35 ms (IQR 31–53 ms) gegenüber 181 ms (122–208 ms) reduziert. Außerdem gab es in der NAVA-Gruppe keine vorzeitigen oder verzögerten zyklischen, unwirksamen Bemühungen. Der Asynchronieindex (AI) mit NAVA betrug 4,9 % (2,2 – 10,5 %) im Vergleich zu 15,8 % (5,5 – 49,6 %) mit PSV (20). Studien mit 96 Probanden, darunter sowohl erwachsene als auch pädiatrische Patienten, zeigten, dass sowohl in den Studien mit Erwachsenen als auch in den pädiatrischen Studien mehr Asynchronitäten bei PSV als bei NAVA auftraten. Die gesamte gepoolte mittlere Differenz des Asynchronieindex betrug 28,02 (95 % KI, 11,61–44,42). auch das Risiko einer schweren Asynchronie war in der PSV-Gruppe 3,4 %-mal höher als in der NAVA-Gruppe.(9) In früheren Studien hat sich gezeigt, dass der NAVA-Beatmungsmodus die Asynchronität mit dem Beatmungsgerät verringert, was hauptsächlich ineffektive Anstrengungen und Zyklusverzögerungen reduziert. Ineffektive Bemühungen können aufgrund des Vorhandenseins eines intrinsischen PEEP auftreten, was wiederum häufiger bei längeren Insufflationen und bei hohen Unterstützungsniveaus auftritt. Ineffektive Anstrengungen können auch bei schwachen Inspirationsanstrengungen auftreten, die während Zuständen mit hohem Atemantrieb auftreten können. NAVA verwendet die elektrische Aktivität des Zwerchfells, um einen Atemzug auszulösen, und es gibt einen deutlichen Unterschied bei der Verbesserung der Synchronität mit Studien, die im Vergleich zum PSV-Modus keine verschwendete Anstrengung berichten. In einer Studie von Vignaux et al. wurde gezeigt, dass bei konventioneller NIV bei 40 % der Patienten eine Asynchronität auftritt und die Rate der Asynchronität mit einer Leckage korreliert(6). Im NAVA-Modus wird die Beatmungsunterstützung basierend auf dem neuralen Auslöser geliefert und wird daher nicht durch Leckagen beeinflusst.

In einer gepoolten Analyse von Studien, in denen NAVA mit PSV während NIV verglichen wurde, wurde gezeigt, dass die Verwendung von NAVA die Synchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät signifikant verbesserte.(9) Bisher hat jedoch keine klinische Studie gezeigt, dass diese Verbesserung der Synchronität zu besseren klinischen Ergebnissen führt. In dieser randomisierten kontrollierten klinischen Studie beabsichtigen wir, die Raten von NIV-Versagen und Mortalität zwischen NAVA und PSV bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz zu vergleichen, die mit NIV behandelt wurden.