Ventilation d'aide inspiratoire (PSV) versus assistance ventilatoire à ajustement neuronal (NAVA) pendant l'insuffisance respiratoire aiguë (ARF)

La VNI est un mode de ventilation dans lequel la ventilation à pression positive est délivrée par une interface non invasive telle qu'un masque nasal, un masque facial, des bouchons nasaux ou un casque évitant l'interface invasive par intubation endotrachéale ou par trachéotomie. Dans les années 1980, la VNI par masque a été utilisée avec succès chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil et plus tard dans l'insuffisance respiratoire neuromusculaire. L'utilisation de la VNI a augmenté par la suite au cours des 20 prochaines années, la VNI de première ligne étant utilisée jusqu'à 23 % (10) La VNI est certainement utile comme première ligne de prise en charge dans l'exacerbation de la MPOC, l'œdème pulmonaire cardiogénique, l'insuffisance respiratoire post-extubation et mérite également d'être testée avec données contradictoires en cas d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë due à une pneumonie, SDRA.

En cas d'exacerbation aiguë de la MPOC, la VNI améliore les résultats cliniques.(11-13) Dans une méta-analyse par Ram FS et al qui comprenait 14 ECR et 758 patients qui ont montré une diminution de la mortalité (11 contre 21 %), du taux d'intubation (16 contre 33 %) et de l'échec du traitement (20 contre 42 %) (12). De même, il existe des preuves de haute qualité soutenant l'utilisation dans l'œdème pulmonaire cardiogénique montrant une amélioration des paramètres respiratoires et une diminution des taux d'intubation (14-17). Une méta-analyse de 32 études incluant 2916 patients en 2013 par Vital FM et al a montré que la VNI réduit la mortalité hospitalière par rapport aux soins médicaux standard (RR 0,66, IC 95 % 0,48 - 0,89)(14) NAVA comme mode de ventilation a été développé après une première étude marquante, "le contrôle neural de la ventilation mécanique dans l'insuffisance respiratoire" a été publiée en 1998 par Sinderby(7). Il a ensuite été introduit sur le ventilateur servo-i en 2007. NAVA est une sorte de ventilation assistée par pression utilisant l'activité électrique du diaphragme et donc la sortie neuronale pour initier la respiration, réguler le niveau d'assistance et interrompre la respiration.

Dans l'étude de Piquilloud et al sur 13 patients comparant NAVA à PSV pendant la VNI, il y avait une différence significative dans les asynchronies. Le délai de déclenchement (Td) a été réduit avec NAVA à 35 ms (IQR 31-53 ms) contre 181 ms (122 - 208 ms). De plus, il n'y a pas eu de cycle prématuré ou retardé, d'efforts inefficaces dans le groupe NAVA. L'indice d'asynchronisme (IA) avec NAVA était de 4,9 % (2,2 - 10,5 %) contre 15,8 % (5,5 - 49,6 %) avec PSV (20) Dans une méta-analyse récente comparant PSV avec NAVA pendant VNI par Inderpaul et al qui comprenait 9 des études portant sur 96 sujets comprenant à la fois des patients adultes et pédiatriques ont montré que les asynchronies étaient plus nombreuses dans le PSV que dans le NAVA dans les études adultes et pédiatriques. La différence moyenne globale regroupée de l'indice d'asynchronie était de 28,02 (IC à 95 %, 11,61 - 44,42). le risque d'asynchronie sévère était également 3,4 % plus élevé dans le groupe PSV que dans le groupe NAVA.(9) Le mode de ventilation NAVA dans les études précédentes a montré qu'il diminuait l'asynchronisme avec le ventilateur, réduisant principalement les efforts inefficaces et les retards de cycle. Des efforts inefficaces peuvent se produire en raison de la présence d'une PEP intrinsèque qui, à son tour, est plus fréquente lors d'insufflations prolongées et à des niveaux d'assistance élevés. Des efforts inefficaces peuvent également se produire avec des efforts inspiratoires faibles qui peuvent se produire pendant des états de poussée respiratoire élevée. NAVA utilise l'activité électrique du diaphragme pour déclencher une respiration et il existe une différence marquée dans l'amélioration de la synchronisation avec les études ne signalant aucun effort inutile par rapport au mode PSV. Dans une étude de Vignaux et al ont montré qu'au cours d'une VNI conventionnelle, 40 % des patients souffrent d'asynchronie et que le taux d'asynchronie est corrélé aux fuites(6). En mode NAVA, l'assistance ventilatoire est délivrée en fonction du déclencheur neural et n'est donc pas affectée par les fuites.

Dans une analyse groupée d'études comparant NAVA à PSV pendant la VNI, il a été démontré que l'utilisation de NAVA améliorait de manière significative la synchronisation patient-ventilateur.(9) Cependant, jusqu'à présent, aucun essai clinique n'a démontré que cette amélioration de la synchronie se traduit par de meilleurs résultats cliniques. Dans cet essai clinique contrôlé randomisé, nous avons l'intention de comparer les taux d'échec de VNI et de mortalité entre NAVA et PSV chez des sujets souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë pris en charge par VNI.