Pressure Support Ventilation (PSV) kontra neuralt justerad Ventilator Assist (NAVA) under akut andningssvikt (ARF)

NIV är ett ventilationssätt där övertrycksventilation levereras genom icke-invasiv gränssnitt som näsmask, ansiktsmask, näsproppar eller hjälm som undviker invasiv gränsyta genom endotrakeal intubation eller genom trakeostomi. På 1980-talet användes NIV av mask med framgång hos patienter med obstruktiv sömnapné och senare vid neuromuskulär andningssvikt. Användningen av NIV har därefter ökat under de kommande 20 åren, och den totala första linjens NIV används upp till 23 % (10) NIV är definitivt användbar som första handledning vid KOL-exacerbation, kardiogent lungödem, andningssvikt efter extubation och är också värt att testa med motstridiga data i fall av akut hypoxemisk andningssvikt på grund av lunginflammation, ARDS.

I fall av akut exacerbation av KOL förbättrar NIV de kliniska resultaten.(11-13) I en metaanalys av Ram FS et al som inkluderade 14 RCT och 758 patienter som visade minskad mortalitet (11 vs 21 %), intubationsfrekvens (16 vs 33 %) och behandlingssvikt (20 vs 42 %) (12). På samma sätt finns det högkvalitativa bevis som stöder användning vid kardiogent lungödem som visar att de förbättrar andningsparametrarna och minskar intubationsfrekvensen (14-17). En metaanalys av 32 studier inkluderande 2916 patienter 2013 av Vital FM et al visade att NIV minskar i sjukhusdödlighet jämfört med vanlig medicinsk vård(RR 0,66, 95% CI 0,48 - 0,89)(14) NAVA som ventilationssätt utvecklades efter en första milstolpestudie "neural kontroll av mekanisk ventilation vid andningssvikt" publicerades 1998 av Sinderby(7). Den introducerades senare på servo-i-ventilatorn 2007. NAVA är ett slags tryckassisterande ventilation som använder elektrisk aktivitet av diafragman och därmed den neurala uteffekten för att initiera andningen, reglera assistansnivån och cykla av andningen.

I en studie av Piquilloud et al av 13 patienter som jämförde NAVA med PSV under NIV var det signifikant skillnad i asynkroner. Triggerfördröjning (Td) reducerades med NAVA till 35 ms (IQR 31-53 ms) mot 181 ms (122 - 208 ms). Dessutom fanns det inga för tidig eller försenad cykling, ineffektiva ansträngningar i NAVA-gruppen. Asynkronindex (AI) med NAVA var 4,9 % (2,2 - 10,5 %) jämfört med 15,8 % (5,5 - 49,6 %) med PSV (20) I en färsk metaanalys som jämförde PSV med NAVA under NIV av Inderpaul et al, som inkluderade 9 studier med 96 försökspersoner inklusive både vuxna och pediatriska patienter visade att asynkroniseringar var fler i PSV än i NAVA i både vuxna och pediatriska studier. Den totala sammanslagna medelskillnaden för asynkronindex var 28,02 (95 % KI, 11,61 - 44,42). även risken för allvarlig asynkroni var 3,4 % gånger högre i PSV jämfört med NAVA-gruppen.(9) NAVA-ventilationssätt i tidigare studier har visat sig minska asynkroni med ventilator, vilket främst minskar ineffektiva ansträngningar, cykelförseningar. Ineffektiva ansträngningar kan uppstå på grund av närvaron av inneboende PEEP, vilket i sin tur är vanligare under långvariga insufflationer och vid höga nivåer av assist. Ineffektiva ansträngningar kan också förekomma med svaga inandningsansträngningar som kan inträffa under tillstånd av hög andningsdrift. NAVA använder membranets elektriska aktivitet för att utlösa ett andetag och det finns en markant skillnad i att förbättra synkroniseringen med studier som inte rapporterar några bortkastade ansträngningar jämfört med PSV-läge. I en studie av Vignaux et al visade att under konventionell NIV upplever 40 % av patienterna asynkroni och graden av asynkroni korrelerade med läckage(6). I NAVA-läge ges ventilationshjälp baserat på den neurala triggern och påverkas därför inte av läckor.

I en samlad analys av studier som jämförde NAVA med PSV under NIV, visades det att användningen av NAVA signifikant förbättrade patient-ventilatorsynkroniseringen.(9) Men hittills har ingen klinisk prövning visat att denna förbättring av synkroniseringen leder till bättre kliniska resultat. I denna randomiserade kontrollerade kliniska prövning avser vi att jämföra frekvensen av NIV-svikt och mortalitet mellan NAVA och PSV hos patienter med akut andningssvikt som hanteras med NIV.