Wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym (PSV) a wspomaganie respiratora z regulacją neuronową (NAVA) podczas ostrej niewydolności oddechowej (ARF)

NIV to tryb wentylacji, w którym wentylacja dodatnim ciśnieniem jest dostarczana przez nieinwazyjne połączenie, takie jak maska ​​nosowa, maska ​​twarzowa, zatyczki do nosa lub hełm, unikając inwazyjnego interfejsu poprzez intubację dotchawiczą lub tracheostomię. W latach 80-tych NIV przez maskę stosowano z powodzeniem u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, a później w nerwowo-mięśniowej niewydolności oddechowej. Wykorzystanie NIV wzrosło następnie w ciągu następnych 20 lat, przy czym ogólna pierwsza linia NIV jest stosowana do 23% (10) NIV jest zdecydowanie przydatna jako pierwsza linia postępowania w zaostrzeniu POChP, kardiogennym obrzęku płuc, niewydolności oddechowej po ekstubacji i jest również warta wypróbowania sprzeczne dane w przypadkach ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej w przebiegu zapalenia płuc, ARDS.

W przypadkach ostrego zaostrzenia POChP NIV poprawia wyniki kliniczne.(11-13) W metaanalizie Ram FS i wsp. obejmującej 14 RCT i 758 pacjentów wykazano zmniejszoną śmiertelność (11 vs 21%), częstość intubacji (16 vs 33%) i niepowodzenie leczenia (20 vs 42%)(12). Podobnie istnieją dowody wysokiej jakości potwierdzające stosowanie w kardiogennym obrzęku płuc, wykazujące poprawę parametrów oddechowych i zmniejszenie częstości intubacji (14-17). Metaanaliza 32 badań obejmujących 2916 pacjentów przeprowadzona w 2013 roku przez Vital FM i wsp. wykazała, że ​​NIV zmniejsza śmiertelność szpitalną w porównaniu ze standardową opieką medyczną (RR 0,66, 95% CI 0,48 - 0,89)(14) Opracowano metodę wentylacji NAVA po wstępnym przełomowym badaniu „neuralna kontrola wentylacji mechanicznej w niewydolności oddechowej” została opublikowana w 1998 roku przez Sinderby(7). Został później wprowadzony do respiratora Servo-i w 2007 roku. NAVA jest rodzajem wentylacji wspomaganej ciśnieniowo, wykorzystującej aktywność elektryczną przepony, a tym samym wyjście nerwowe do zainicjowania oddechu, regulacji poziomu wspomagania i zatrzymania oddechu.

W badaniu Piquilloud i wsp. obejmującym 13 pacjentów, którzy porównywali NAVA z PSV podczas NIV, stwierdzono istotną różnicę w asynchroniach. Opóźnienie wyzwalania (Td) zostało zmniejszone za pomocą NAVA do 35 ms (IQR 31-53 ms) w porównaniu do 181 ms (122-208 ms). Również w grupie NAVA nie było przedwczesnych lub opóźnionych cyklicznych, nieskutecznych wysiłków. Wskaźnik asynchronii (AI) z NAVA wyniósł 4,9% (2,2-10,5%) w porównaniu z 15,8% (5,5-49,6%) z PSV (20) W niedawnej metaanalizie porównującej PSV z NAVA podczas NIV przeprowadzonej przez Inderpaula i wsp., która obejmowała 9 badania z udziałem 96 osób, w tym zarówno pacjentów dorosłych, jak i dzieci, wykazały, że asynchroniczność występowała częściej w PSV niż w NAVA zarówno w badaniach dorosłych, jak i dzieci. Całkowita zbiorcza średnia różnica wskaźnika asynchronii wyniosła 28,02 (95% CI, 11,61 - 44,42). również ryzyko poważnej asynchronii było 3,4% większe w PSV w porównaniu z grupą NAVA.(9) W poprzednich badaniach wykazano, że tryb wentylacji NAVA zmniejsza asynchroniczność z respiratorem, głównie zmniejszając nieskuteczne wysiłki i opóźnienia cykli. Nieskuteczne wysiłki mogą wystąpić z powodu obecności wewnętrznego PEEP, który z kolei jest bardziej powszechny podczas długotrwałych wdechów i przy wysokim poziomie wspomagania. Nieskuteczne wysiłki mogą również wystąpić przy słabych wysiłkach wdechowych, które mogą wystąpić w stanach wysokiego napędu oddechowego. NAVA wykorzystuje aktywność elektryczną przepony do wyzwalania oddechu i istnieje wyraźna różnica w poprawie synchronizacji z badaniami wykazującymi brak zmarnowanych wysiłków w porównaniu z trybem PSV. W badaniu przeprowadzonym przez Vignaux i wsp. wykazano, że podczas konwencjonalnej NIV 40% pacjentów doświadcza asynchronii, a częstość asynchronii koreluje z wyciekiem(6). W trybie NAVA wspomaganie wentylacji jest dostarczane w oparciu o wyzwalacz neuronowy, a zatem przecieki nie mają na nie wpływu.

W zbiorczej analizie badań porównujących NAVA z PSV podczas NIV wykazano, że zastosowanie NAVA znacznie poprawiło synchronizację pacjenta z respiratorem.(9) Jednak jak dotąd żadne badanie kliniczne nie wykazało, że ta poprawa synchronizacji przekłada się na lepsze wyniki kliniczne. W tym randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym zamierzamy porównać częstość niepowodzenia NIV i śmiertelności między NAVA i PSV u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową leczoną za pomocą NIV.