Ventilação de suporte de pressão (PSV) versus assistência ventilatória com ajuste neural (NAVA) durante insuficiência respiratória aguda (IRA)

VNI é o modo de ventilação em que a ventilação com pressão positiva é fornecida por interface não invasiva, como máscara nasal, máscara facial, tampões nasais ou capacete, evitando a interface invasiva por intubação endotraqueal ou por traqueostomia. Na década de 1980, a VNI por máscara foi utilizada com sucesso em pacientes com apneia obstrutiva do sono e posteriormente em insuficiência respiratória neuromuscular. O uso de VNI aumentou subseqüentemente nos próximos 20 anos, com VNI de primeira linha geral sendo usada até 23% (10) A VNI é definitivamente útil como primeira linha de tratamento na exacerbação da DPOC, edema pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória pós-extubação e também vale a pena ser testada com dados conflitantes em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda por pneumonia, SDRA.

Em casos de exacerbação aguda da DPOC, a VNI melhora os resultados clínicos.(11-13) Em uma metanálise de Ram FS et al, que incluiu 14 RCT e 758 pacientes, apresentou diminuição da mortalidade (11 vs 21%), taxa de intubação (16 vs 33%) e falha do tratamento (20 vs 42%)(12). Da mesma forma, há evidências de alta qualidade que apóiam o uso no edema pulmonar cardiogênico, mostrando melhorar os parâmetros respiratórios e diminuir as taxas de intubação (14-17). Uma meta-análise de 32 estudos incluindo 2.916 pacientes em 2013 por Vital FM et al mostrou que a VNI reduz a mortalidade hospitalar em comparação com o tratamento médico padrão (RR 0,66, IC 95% 0,48 - 0,89)(14) NAVA como modo de ventilação foi desenvolvido após estudo inicial de referência, "controle neural da ventilação mecânica na insuficiência respiratória" foi publicado em 1998 por Sinderby(7). Posteriormente, foi introduzido no ventilador servo-i em 2007. NAVA é um tipo de ventilação assistida por pressão usando atividade elétrica do diafragma e, portanto, a saída neural para iniciar a respiração, regular o nível de assistência e desligar a respiração.

No estudo de Piquilloud et al de 13 pacientes que comparou NAVA com PSV durante VNI, houve diferença significativa nas assincronias. O atraso de disparo (Td) foi reduzido com NAVA para 35 ms (IQR 31-53 ms) versus 181 ms (122 - 208 ms). Além disso, não houve ciclismo prematuro ou atrasado, esforços ineficazes no grupo NAVA. O índice de assincronia (AI) com NAVA foi de 4,9% (2,2 - 10,5%) em comparação com 15,8% (5,5 - 49,6%) com PSV (20). estudos com 96 indivíduos, incluindo pacientes adultos e pediátricos, mostraram que as assincronias eram mais em PSV do que em NAVA em estudos adultos e pediátricos. A diferença média geral agrupada do índice de assincronia foi de 28,02 (95% CI, 11,61 - 44,42). também o risco de assincronia grave foi 3,4 % maior no grupo PSV em comparação com o grupo NAVA.(9) O modo de ventilação NAVA em estudos anteriores demonstrou diminuir a assincronia com o ventilador, principalmente reduzindo esforços ineficazes, atrasos no ciclo. Esforços ineficazes podem ocorrer devido à presença de PEEP intrínseca, que por sua vez é mais comum durante insuflações prolongadas e em altos níveis de assistência. Esforços ineficazes também podem ocorrer com esforços inspiratórios fracos que podem ocorrer durante estados de alto impulso respiratório. O NAVA usa a atividade elétrica do diafragma para desencadear uma respiração e há uma diferença marcante na melhoria da sincronia com estudos que relatam nenhum esforço desperdiçado quando comparado ao modo PSV. Em um estudo de Vignaux et al mostrou que durante a VNI convencional, 40% dos pacientes apresentam assincronia e a taxa de assincronia correlacionou-se com vazamento(6). No modo NAVA de ventilação, a assistência é fornecida com base no gatilho neural e, portanto, não é afetada por vazamentos.

Em uma análise agrupada de estudos comparando NAVA com PSV durante VNI, foi demonstrado que o uso de NAVA melhorou significativamente a sincronia paciente-ventilador.(9) No entanto, até agora, nenhum ensaio clínico demonstrou que essa melhora na sincronia se traduz em melhores resultados clínicos. Neste ensaio clínico controlado randomizado, pretendemos comparar as taxas de falha e mortalidade da VNI entre NAVA e PSV em indivíduos com insuficiência respiratória aguda tratados com VNI.