Drukondersteunende beademing (PSV) versus neuraal aangepaste beademingsassistentie (NAVA) tijdens acute respiratoire insufficiëntie (ARF)

NIV is een beademingsmodus waarbij positieve drukventilatie wordt geleverd door een niet-invasieve interface zoals een neusmasker, gezichtsmasker, neuspluggen of helm, waarbij een invasieve interface wordt vermeden door endotracheale intubatie of door tracheostomie. In de jaren tachtig werd NIV met masker met succes gebruikt bij patiënten met obstructieve slaapapneu en later bij neuromusculaire respiratoire insufficiëntie. Het gebruik van NIV is vervolgens in de volgende 20 jaar toegenomen, waarbij in totaal tot 23% NIV in de eerste lijn wordt gebruikt (10) NIV is zeker nuttig als eerstelijnsbehandeling bij COPD-exacerbatie, cardiogeen longoedeem, respiratoire insufficiëntie na extubatie en is ook het proberen waard tegenstrijdige gegevens in gevallen van acuut hypoxemisch ademhalingsfalen als gevolg van longontsteking, ARDS.

In gevallen van acute exacerbatie van COPD verbetert NIV de klinische resultaten.(11-13) In een meta-analyse door Ram FS et al., die 14 RCT's en 758 patiënten omvatte, toonden verminderde mortaliteit (11 versus 21%), intubatiepercentage (16 versus 33%) en falende behandeling (20 versus 42%)(12). Evenzo is er bewijs van hoge kwaliteit dat het gebruik bij cardiogeen longoedeem ondersteunt en aantoont dat het de ademhalingsparameters verbetert en de intubatiesnelheid verlaagt (14-17). Een meta-analyse van 32 onderzoeken met 2916 patiënten in 2013 door Vital FM et al toonde aan dat NIV de ziekenhuissterfte vermindert in vergelijking met standaard medische zorg (RR 0,66, 95% BI 0,48 - 0,89)(14) NAVA als beademingsmodus werd ontwikkeld na de eerste baanbrekende studie werd in 1998 "neural control of mechanisch ventilatie bij respiratoir falen" gepubliceerd door Sinderby(7). Het werd later in 2007 geïntroduceerd op de servo-i-ventilator. NAVA is een soort drukondersteunende ventilatie die gebruikmaakt van elektrische activiteit van het middenrif en dus de neurale output om de ademhaling te initiëren, het ondersteuningsniveau te regelen en de ademhaling uit te schakelen.

In een studie door Piquilloud et al. van 13 patiënten die NAVA vergeleken met PSV tijdens NIV was er een significant verschil in asynchronieën. Triggervertraging (Td) werd verminderd met NAVA tot 35 ms (IQR 31-53 ms) versus 181 ms (122 - 208 ms). Ook waren er geen voortijdig of vertraagd fietsen, ineffectieve inspanningen in de NAVA-groep. De asynchronie-index (AI) met NAVA was 4,9% (2,2 - 10,5%) vergeleken met 15,8% (5,5 - 49,6%) met PSV (20) In een recente meta-analyse waarin PSV werd vergeleken met NAVA tijdens NIV door Inderpaul et al, waaronder 9 studies met 96 proefpersonen, waaronder zowel volwassen als pediatrische patiënten, toonden aan dat asynchronieën meer voorkwamen bij PSV dan bij NAVA in zowel volwassen als pediatrische studies. Het totale gepoolde gemiddelde verschil van asynchronie-index was 28,02 (95% BI, 11,61 - 44,42). ook was het risico op ernstige asynchronie 3,4% keer hoger in de PSV-groep in vergelijking met de NAVA-groep.(9) NAVA-beademingsmodus heeft in eerdere onderzoeken aangetoond dat het de asynchronie met beademingsapparatuur vermindert, voornamelijk door ineffectieve inspanningen en fietsvertragingen te verminderen. Ineffectieve inspanningen kunnen optreden als gevolg van de aanwezigheid van intrinsieke PEEP, die op zijn beurt vaker voorkomt tijdens langdurige insufflaties en bij hoge ondersteuningsniveaus. Ineffectieve inspanningen kunnen ook optreden bij zwakke inademingsinspanningen die kunnen optreden tijdens toestanden van hoge ademhalingsdrang. NAVA gebruikt elektrische activiteit van het middenrif om een ​​ademhaling op gang te brengen en er is een duidelijk verschil in het verbeteren van de synchronisatie met studies die rapporteren dat er geen verspilde moeite is in vergelijking met de PSV-modus. In een studie van Vignaux et al. bleek dat tijdens conventionele NIV 40% van de patiënten asynchronie ervaart en de mate van asynchronie correleert met lekkage(6). In de NAVA-modus wordt beademingshulp verleend op basis van de neurale trigger en wordt daarom niet beïnvloed door lekken.

In een gepoolde analyse van onderzoeken waarin NAVA werd vergeleken met PSV tijdens NIV, werd aangetoond dat het gebruik van NAVA de synchronisatie tussen patiënt en beademingsapparaat significant verbeterde.(9) Tot nu toe heeft echter geen enkele klinische studie aangetoond dat deze verbetering van de synchronisatie zich vertaalt in betere klinische resultaten. In deze gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie zijn we van plan om de percentages van NIV-falen en mortaliteit tussen NAVA en PSV te vergelijken bij proefpersonen met acuut respiratoir falen die met NIV worden behandeld.