The Kidney and The Brain Study - Evaluación del deterioro cognitivo en la ERC avanzada

Objetivos de la investigación propuesta

Objetivo primario:

Probar la viabilidad de realizar evaluaciones neurocognitivas detalladas en serie en pacientes antes, durante y después del período de inicio de TRS para enfermedad renal en etapa terminal

Objetivos secundarios:

1. Estime la variabilidad transversal y longitudinal en una nueva batería de evaluaciones neurocognitivas entre los participantes en transición a las 3 modalidades de TRR.
2. Evaluar la administración, adecuación y adherencia de las medidas cognitivas y de calidad de vida elegidas en los participantes.
3. Probar la viabilidad del reclutamiento para un estudio longitudinal de resonancia magnética (IRM) cerebral en una proporción de participantes seleccionada al azar.
4. Estime la variabilidad transversal y longitudinal en los parámetros de resonancia magnética cerebral multiparamétricos y su interacción con el cambio funcional cognitivo en esta población en transición.
5. Describir las implicaciones de los recursos, incluidos los pacientes derivados a servicios especializados debido a nuevos diagnósticos de deterioro cognitivo, demencia y/o depresión.

Diseño del estudio

Se trata de un estudio prospectivo de 96 pacientes que van a iniciar tratamiento renal sustitutivo (TRS). Los pacientes se someterán a evaluaciones neurocognitivas, de depresión y de calidad de vida al inicio del estudio, 3 meses después de comenzar la TRS y 12 meses después de comenzar la TRS. Una cohorte anidada del 25 % se someterá a exploraciones cerebrales por RM al inicio y a los 12 meses.

Plan Detallado de Investigación

Procedimiento de reclutamiento La población diana son los pacientes de la clínica con ERC avanzada que deben comenzar la TRS en los próximos 1-2 meses según lo determine el médico tratante. La selección de pacientes, la entrega de información y el consentimiento para este estudio de factibilidad se realizarán en la clínica de autorización baja en Salford (que se realiza dos veces por semana). También se puede evaluar la inscripción de pacientes dispuestos y elegibles que ingresan en el hospital para comenzar la TRS en ausencia de infección y delirio.

Protocolo del estudio La viabilidad general del estudio se evaluará en función de las tasas de reclutamiento de pacientes elegibles, así como las tasas de consentimiento, las tasas de retiro, los datos faltantes y los costos del estudio. Estos datos también son relevantes para evaluar la viabilidad de realizar exploraciones de RM cerebral en esta cohorte. Además, los factores que pueden afectar la función cognitiva, como la edad, el género, la educación, el origen étnico y el nivel socioeconómico, se evaluarán al inicio para informar mejor el diseño de ensayos futuros.

Los participantes se someterán a pruebas de todas las medidas (excepto imágenes) al inicio del estudio, 3 meses después de comenzar la terapia de reemplazo renal (RRT+3) y después de 12 meses (RRT+12). El valor inicial se define como cualquier participante cuya eGFR sea <15 ml/min/1,73 m2 y se espera que necesite iniciar la terapia de reemplazo renal dentro de los 2 meses. Se utilizará una técnica de muestreo oportunista. El becario de investigación participará en reuniones multidisciplinarias que siguen a las clínicas de baja autorización y las utilizará para identificar a los participantes potenciales, luego se contactará a los participantes y, si demuestran una posible disposición a participar, se les enviará la hoja de información del participante. Luego se tomará el consentimiento y si se espera que el participante comience la RRT dentro de los 2 meses, se realizarán evaluaciones de referencia en la próxima cita en la clínica.

Cuando los participantes se transfieran de una modalidad de diálisis a otra, los participantes serán asignados a la modalidad de diálisis realizada con mayor frecuencia en los 3 meses anteriores a la prueba. La evaluación se retrasará cuando haya habido un cambio de modalidad dentro del último mes de la fecha de evaluación. Cuando un participante haya recibido un trasplante renal después de comenzar la diálisis, la evaluación cognitiva se realizará lo más cerca posible del punto de tiempo de 3 y 12 meses. Cuando un participante recibe un trasplante preventivo (antes de cualquier diálisis), se realizarán evaluaciones cognitivas a los 3 y 12 meses después de la fecha del trasplante.

Cognición Las evaluaciones cognitivas serán realizadas por el investigador en una sala clínica tranquila con refrigerios disponibles para los participantes. Esta metodología ha sido utilizada anteriormente. Los familiares o cuidadores no estarán presentes. Las evaluaciones pueden durar hasta 2 horas. Las evaluaciones generalmente seguirán las citas clínicas para minimizar las molestias de los participantes. Debido a las fluctuaciones en la cognición en el ciclo semanal de hemodiálisis. Las evaluaciones cognitivas se realizarán en días sin diálisis en participantes que se someten a hemodiálisis. No se conocen fluctuaciones cognitivas relacionadas con el tratamiento en diálisis peritoneal y estos participantes serán evaluados antes o después de las citas clínicas de rutina. Las pruebas neurocognitivas serán una combinación de pruebas previamente utilizadas y validadas (abajo) y evaluaciones diseñadas específicamente por el profesor Montaldi en la Universidad de Manchester. Estarán diseñados para detectar los defectos esperados en los dominios cognitivos que se sabe que están presentes en pacientes con ERC y diálisis. Se investigarán estos defectos con más minuciosidad y sensibilidad de lo que se ha hecho en estudios anteriores.

El MoCA es una prueba de detección de 30 puntos de una página de la función cognitiva global que tarda aproximadamente 10 minutos en administrarse. Hay 3 formas alternativas en inglés diseñadas para minimizar los efectos de la práctica en los estudios longitudinales. El MoCA se utilizará en este estudio principalmente para permitir la comparación con los resultados de otros estudios en RRT. También permitirá la primera validación longitudinal del MoCA en el grupo objetivo frente a nuestra batería neurocognitiva detallada.

Las principales pruebas neurocognitivas estandarizadas incluirán:

• CI (WASI);
• subpruebas de memoria (escala de memoria de Weschler, puertas y personas, figura de Rey);
• Subtests de velocidad de procesamiento, atención (TEA) y función ejecutiva (Hayling y Brixton).

Se explorará la detección de cambios de memoria más sutiles a lo largo del tiempo utilizando una prueba de láminas similar diseñada por Montaldi y sus colegas y utilizada en una población de mayor edad. La batería neurocognitiva se optimizará especialmente para evitar posibles efectos de la práctica.

Ansiedad y depresión Hay interacciones complejas entre la ansiedad, la depresión y la cognición. Esto también se ha demostrado en una cohorte de pacientes en hemodiálisis. Para medir esta variable de confusión se utilizará la escala hospitalaria de ansiedad y depresión. Se ha utilizado de manera similar en otros estudios de poblaciones de pacientes similares. Toma la forma de un cuestionario y toma de 2 a 5 minutos completarlo. Una revisión sistemática de esta herramienta identificó que una puntuación de 8/21 era óptima para equilibrar la sensibilidad y la especificidad de un diagnóstico preciso de depresión y ansiedad. Los participantes con un diagnóstico reciente de ansiedad o depresión severa serán remitidos a nuestros equipos de psicología renal y proveedores locales de atención de la salud mental, según corresponda.

Calidad de vida La calidad de vida (QOL, por sus siglas en inglés) es un resultado importante de los análisis de atención médica y la calidad de vida se tiene en cuenta en las decisiones de los pacientes sobre las opciones de modalidad de TRR. Un metanálisis de la calidad de vida relacionada con la atención médica demostró que los pacientes de hemodiálisis en el centro eran los que más sufrían. Sin embargo, la mayoría de los estudios son transversales y están sujetos al sesgo de verificación. Este estudio utilizará el cuestionario KDQOL-36TM. Este es un instrumento de calidad de vida diseñado a propósito para pacientes en diálisis. Las preguntas pertinentes se utilizarán en el mes 0 y todo el instrumento se aplicará en el mes RRT+3 y RRT+12.

Imágenes cerebrales por resonancia magnética Los médicos necesitan identificar qué pacientes son susceptibles a cambios cognitivos en el futuro. De manera similar, nuestro grupo de usuarios de servicios renales identificó el riesgo de demencia como una preocupación clave para los pacientes. La neuroimagen inicial identificará a aquellos con cambios indicativos de vulnerabilidad al deterioro cognitivo. Los cambios de RM longitudinales proporcionarán información sobre la etiología mecanicista y ayudarán a aclarar el vínculo entre la estructura y la función del cerebro.

Los investigadores utilizarán un protocolo de imágenes de demencia de última generación en un grupo seleccionado al azar del 25 % de los participantes. Este protocolo ha sido desarrollado por el Dr. Parkes y otros como parte de la red Dementia Platforms UK Imaging. Esto incluye medidas de estructura morfológica macroscópica a partir de imágenes ponderadas en T1 de alta resolución, cambios microestructurales a partir de imágenes ponderadas por difusión y marcadores de enfermedad microvascular a partir de imágenes FLAIR ponderadas en T2 (para cuantificar el volumen de la lesión de la sustancia blanca), imágenes ponderadas por susceptibilidad (para visualizar microhemorragias). ) y etiquetado de espín arterial (ASL) (para imágenes de flujo sanguíneo cerebral). Estas mediciones de imágenes cuantitativas proporcionarán información sobre los mecanismos por los cuales la enfermedad renal afecta la cognición y pueden permitir la predicción de la progresión de dicho deterioro. En concreto, el ASL (técnica en la que el Dr. Parkes es reconocido internacionalmente), proporcionará información sobre el estado metabólico del cerebro que puede verse alterado en la enfermedad renal. Las imágenes ponderadas por difusión avanzadas también proporcionarán un indicador sensible de la pérdida de densidad/estructura neural. El protocolo de imágenes tendrá una duración de 45 minutos y los estudios se llevarán a cabo en las instalaciones de imágenes por RM del Hospital de la Universidad Central de Manchester, utilizando exactamente el mismo protocolo. La RM se realizará dos veces en cada uno de estos participantes: primero antes del comienzo de la RRT y dentro de 1 mes de la evaluación cognitiva inicial y luego dentro de 1 mes de la evaluación de RRT +12