Lo studio del rene e del cervello - Valutazione del deterioramento cognitivo nella malattia renale cronica avanzata

Obiettivi della ricerca proposta

Obiettivo primario:

Testare la fattibilità dell'esecuzione di valutazioni neurocognitive dettagliate seriali nei pazienti prima, durante e dopo il periodo di inizio della RRT per la malattia renale allo stadio terminale

Obiettivi secondari:

1. Stimare la variabilità trasversale e longitudinale in una nuova batteria di valutazioni neurocognitive tra i partecipanti in transizione verso tutte e 3 le modalità di RRT.
2. Valutare l'amministrazione, l'idoneità e l'aderenza delle misure cognitive e di qualità della vita scelte nei partecipanti.
3. Testare la fattibilità del reclutamento in uno studio di risonanza magnetica cerebrale longitudinale (MRI) in una percentuale di partecipanti selezionata in modo casuale.
4. Stimare la variabilità trasversale e longitudinale nei parametri MRI cerebrali multiparametrici e la loro interazione con il cambiamento funzionale cognitivo in questa popolazione di transizione.
5. Descrivere le implicazioni delle risorse, compresi i pazienti indirizzati a servizi specialistici a causa di nuove diagnosi di deterioramento cognitivo, demenza e/o depressione

Progettazione dello studio

Questo è uno studio prospettico su 96 pazienti che stanno per iniziare la terapia renale sostitutiva (RRT). I pazienti saranno sottoposti a valutazioni neurocognitive, depressione e qualità della vita al basale, 3 mesi dopo l'inizio della RRT e 12 mesi dopo l'inizio della RRT. Una coorte nidificata del 25% sarà sottoposta a scansioni cerebrali RM al basale ea 12 mesi.

Piano dettagliato di indagine

Procedura di reclutamento La popolazione target è costituita da pazienti clinici con CKD avanzato che dovrebbero iniziare la RRT nei prossimi 1-2 mesi, come determinato dal medico curante. Lo screening dei pazienti, la fornitura di informazioni e il consenso per questo studio di fattibilità saranno eseguiti nella clinica a bassa clearance di Salford (che si tiene due volte a settimana). Può anche essere valutato l'arruolamento di pazienti disponibili e idonei che vengono ricoverati in ospedale per iniziare la RRT in assenza di infezione e delirio.

Protocollo dello studio La fattibilità complessiva dello studio sarà valutata in base ai tassi di reclutamento dei pazienti idonei, nonché ai tassi di consenso, ai tassi di ritiro, ai dati mancanti e ai costi dello studio. Questi dati sono rilevanti anche per valutare la fattibilità dell'esecuzione di scansioni RM cerebrali in questa coorte. Inoltre, i fattori che possono avere un impatto sulla funzione cognitiva, come l'età, il sesso, l'istruzione, l'etnia e lo stato socioeconomico, saranno valutati al basale per informare meglio la futura progettazione della sperimentazione.

I partecipanti saranno sottoposti a test di tutte le misure (tranne l'imaging) al basale, 3 mesi dopo l'inizio della terapia sostitutiva renale (RRT+3) e dopo 12 mesi (RRT+12). La linea di base è definita come qualsiasi partecipante il cui eGFR è <15 ml/min/1,73 m2 e dovrebbe iniziare la terapia renale sostitutiva entro 2 mesi. Verrà utilizzata una tecnica di campionamento opportunistico. L'assegnista di ricerca si impegnerà in incontri multidisciplinari che seguono le cliniche a bassa clearance e li utilizzerà per identificare potenziali partecipanti, i partecipanti verranno quindi contattati e se dimostreranno la potenziale disponibilità a partecipare, verrà inviata la scheda informativa del partecipante. Verrà quindi preso il consenso e se si prevede che il partecipante inizi la RRT entro 2 mesi, le valutazioni di base avverranno al prossimo appuntamento in clinica.

Laddove i partecipanti si trasferiscano da una modalità di dialisi a un'altra, i partecipanti verranno assegnati alla modalità di dialisi più frequentemente intrapresa nei 3 mesi precedenti al test. La valutazione sarà ritardata quando c'è stato un cambio di modalità entro l'ultimo mese dalla data di valutazione. Laddove un partecipante ha ricevuto un trapianto renale dopo l'inizio della dialisi, la valutazione cognitiva avverrà il più vicino possibile al punto temporale di 3 e 12 mesi. Laddove un partecipante riceve un trapianto preventivo (prima di qualsiasi dialisi), le valutazioni cognitive avverranno a 3 e 12 mesi dalla data post-trapianto.

Cognizione Le valutazioni conoscitive saranno eseguite dall'assegnista in una tranquilla sala clinica con ristoro messo a disposizione dei partecipanti. Questa metodologia è stata utilizzata in precedenza. Non saranno presenti familiari o accompagnatori. Le valutazioni possono durare fino a 2 ore. Le valutazioni di solito seguono gli appuntamenti in clinica per ridurre al minimo i disagi dei partecipanti. A causa delle fluttuazioni della cognizione nel ciclo settimanale di emodialisi. Le valutazioni cognitive avverranno nei giorni di non dialisi nei partecipanti sottoposti a emodialisi. Non sono note fluttuazioni cognitive correlate al trattamento nella dialisi peritoneale e questi partecipanti saranno valutati prima o dopo gli appuntamenti clinici di routine. I test neurocognitivi saranno una combinazione di test precedentemente utilizzati e convalidati (sotto) e valutazioni appositamente progettate dal professor Montaldi dell'Università di Manchester. Saranno progettati per rilevare i difetti attesi nei domini cognitivi che sono noti per essere presenti nei pazienti con CKD e dialisi. Indagherà su questi difetti con maggiore accuratezza e sensibilità di quanto non sia stato intrapreso negli studi precedenti.

Il MoCA è un test di screening di una pagina di 30 punti della funzione cognitiva globale che richiede circa 10 minuti per essere somministrato. Ci sono 3 forme alternative in inglese progettate per ridurre al minimo gli effetti pratici negli studi longitudinali. Il MoCA sarà utilizzato in questo studio principalmente per consentire il confronto con i risultati di altri studi in RRT. Consentirà inoltre la prima convalida longitudinale del MoCA nel gruppo target rispetto alla nostra dettagliata batteria neurocognitiva.

I principali test neurocognitivi standardizzati includeranno:

• QI (WASI);
• Test secondari di memoria (Weschler Memory Scale, Doors and People, Rey Figure);
• Sottotest di velocità di elaborazione, attenzione (TEA) e funzioni esecutive (Hayling e Brixton).

Il rilevamento di cambiamenti di memoria più sottili nel tempo sarà esplorato utilizzando un test di lamine simile progettato da Montaldi e colleghi e utilizzato in una popolazione più anziana. La batteria neurocognitiva sarà particolarmente ottimizzata per evitare potenziali effetti pratici.

Ansia e depressione Ci sono complesse interazioni tra ansia, depressione e cognizione. Ciò è stato dimostrato anche in una coorte di pazienti in emodialisi. La scala dell'ansia e della depressione dell'ospedale verrà utilizzata per misurare questa variabile confondente. È stato utilizzato in modo simile in altri studi su popolazioni di pazienti simili. Ha la forma di un questionario e richiede 2-5 minuti per essere completato. Una revisione sistematica di questo strumento ha identificato che un punteggio di 8/21 era ottimale per bilanciare la sensibilità e la specificità di un'accurata diagnosi di depressione e ansia. I partecipanti con ansia o depressione grave di nuova diagnosi verranno indirizzati ai nostri team di psicologia renale e ai fornitori locali di assistenza sanitaria mentale, a seconda dei casi.

Qualità della vita La qualità della vita (QOL) è un risultato importante delle analisi sanitarie con la qualità della vita che tiene conto delle decisioni del paziente sulle scelte della modalità RRT. Una meta-analisi della qualità della vita correlata all'assistenza sanitaria ha dimostrato che i pazienti in emodialisi in centro hanno sofferto di più. Tuttavia, la maggior parte degli studi sono trasversali e soggetti a bias di accertamento. Questo studio utilizzerà il questionario KDQOL-36TM. Questo è uno strumento QOL appositamente progettato per i pazienti in dialisi. Le domande pertinenti verranno utilizzate al mese 0 e l'intero strumento verrà applicato al mese RRT+3 e RRT+12.

Imaging cerebrale a risonanza magnetica I medici devono identificare quali pazienti sono suscettibili a cambiamenti cognitivi in ​​futuro. Allo stesso modo, il nostro gruppo di utenti del servizio renale ha identificato il rischio di demenza come una preoccupazione chiave per i pazienti. Il neuroimaging al basale identificherà quelli con cambiamenti indicativi di vulnerabilità al declino cognitivo. I cambiamenti longitudinali della MR forniranno informazioni sull'eziologia meccanicistica e aiuteranno a chiarire il legame tra struttura e funzione del cervello.

Gli investigatori utilizzeranno un protocollo di imaging della demenza all'avanguardia in un gruppo selezionato in modo casuale del 25% dei partecipanti. Questo protocollo è stato sviluppato dal dottor Parkes e altri come parte della rete Dementia Platforms UK Imaging. Ciò include misure della struttura morfologica grossolana da immagini pesate in T1 ad alta risoluzione, cambiamento microstrutturale da imaging pesato in diffusione e marcatori di malattia microvascolare da imaging FLAIR pesato in T2 (per quantificare il volume della lesione della sostanza bianca), imaging ponderato per la suscettibilità (per visualizzare microsanguinamenti ) e arterial spin labeling (ASL) (per le immagini del flusso sanguigno cerebrale). Queste misurazioni di imaging quantitativo forniranno informazioni sui meccanismi attraverso i quali la malattia renale influisce sulla cognizione e potrebbero consentire la previsione della progressione di tale compromissione. In particolare, l'ASL (tecnica in cui il dottor Parkes è riconosciuto a livello internazionale), fornirà informazioni sullo stato metabolico del cervello che può essere alterato nelle malattie renali. L'imaging avanzato pesato in diffusione fornirà anche un indicatore sensibile della perdita di densità/struttura neurale. Il protocollo di imaging durerà 45 minuti e gli studi saranno condotti nelle strutture di imaging RM presso il Central Manchester University Hospital, utilizzando esattamente lo stesso protocollo. L'imaging RM verrà eseguito due volte in ciascuno di questi partecipanti: prima prima dell'inizio della RRT ed entro 1 mese dalla valutazione cognitiva di base e poi entro 1 mese dalla valutazione RRT +12