O estudo do rim e do cérebro - avaliação do comprometimento cognitivo na DRC avançada

Objetivos da pesquisa proposta

Objetivo primário:

Testar a viabilidade de realizar avaliações neurocognitivas detalhadas em série em pacientes antes, durante e após o período de início da TRS para doença renal em estágio terminal

Objetivos Secundários:

1. Estimar a variabilidade transversal e longitudinal em uma nova bateria de avaliações neurocognitivas entre os participantes em transição para todas as 3 modalidades de RRT.
2. Avalie a administração, adequação e adesão das medidas cognitivas e de qualidade de vida escolhidas nos participantes.
3. Testar a viabilidade de recrutamento para um estudo longitudinal de ressonância magnética cerebral (MRI) em uma proporção selecionada aleatoriamente de participantes.
4. Estimar a variabilidade transversal e longitudinal em parâmetros multiparamétricos de ressonância magnética cerebral e sua interação com a mudança funcional cognitiva nesta população de transição.
5. Descrever as implicações dos recursos, incluindo pacientes encaminhados a serviços especializados devido a novos diagnósticos de comprometimento cognitivo, demência e/ou depressão

Design de estudo

Este é um estudo prospectivo de 96 pacientes que estão prestes a iniciar a terapia renal substitutiva (TRS). Os pacientes serão submetidos a avaliações neurocognitivas, de depressão e de qualidade de vida no início do estudo, 3 meses após o início da TRS e 12 meses após o início da TRS. Uma coorte aninhada de 25% será submetida a ressonância magnética cerebral no início e aos 12 meses.

Plano Detalhado de Investigação

Procedimento de recrutamento A população-alvo são os pacientes clínicos com DRC avançada que devem iniciar a TRS nos próximos 1-2 meses, conforme determinado pelo médico assistente. A triagem do paciente, o fornecimento de informações e o consentimento para este estudo de viabilidade serão realizados na clínica de baixa liberação em Salford (realizado duas vezes por semana). A inscrição de pacientes elegíveis e dispostos que são admitidos no hospital para iniciar TRS na ausência de infecção e delirium também pode ser avaliada.

Protocolo do estudo A viabilidade geral do estudo será avaliada com base nas taxas de recrutamento de pacientes elegíveis, bem como nas taxas de consentimento, nas taxas de desistência, nos dados ausentes e nos custos do estudo. Esses dados também são relevantes para avaliar a viabilidade de realizar exames de ressonância magnética cerebral nesta coorte. Além disso, os fatores que podem ter impacto na função cognitiva, como idade, gênero, educação, etnia e status socioeconômico, serão avaliados no início do estudo para informar melhor o desenho do estudo futuro.

Os participantes serão submetidos a testes de todas as medidas (exceto imagens) no início do estudo, 3 meses após o início da terapia renal substitutiva (RRT+3) e após 12 meses (RRT+12). A linha de base é definida como qualquer participante cujo eGFR é <15mls/min/1,73m2 e espera-se que precise iniciar a terapia de substituição renal dentro de 2 meses. Será utilizada uma técnica de amostragem oportunista. O bolsista de pesquisa se envolverá em reuniões multidisciplinares que seguem as clínicas de baixa liberação e as usará para identificar participantes em potencial, os participantes serão contatados e, se demonstrarem interesse em participar, será enviado o folheto de informações do participante. O consentimento será obtido e, se for esperado que o participante comece a TRS dentro de 2 meses, as avaliações iniciais ocorrerão na próxima consulta clínica.

Quando os participantes transferem de uma modalidade de diálise para outra, os participantes serão designados para a modalidade de diálise realizada com mais frequência nos 3 meses anteriores ao teste. A avaliação será adiada quando houver uma mudança de modalidade no último 1 mês da data da avaliação. Quando um participante recebeu um transplante renal após iniciar a diálise, a avaliação cognitiva ocorrerá o mais próximo possível do ponto de tempo de 3 e 12 meses. Quando um participante receber um transplante preventivo (antes de qualquer diálise), as avaliações cognitivas ocorrerão 3 e 12 meses após a data do transplante.

Cognição As avaliações cognitivas serão realizadas pelo pesquisador em uma sala clínica silenciosa com lanches à disposição dos participantes. Esta metodologia já foi utilizada anteriormente. Familiares ou cuidadores não estarão presentes. As avaliações podem durar até 2 horas. As avaliações geralmente seguem as consultas clínicas para minimizar a inconveniência do participante. Devido a flutuações na cognição no ciclo semanal de hemodiálise. Avaliações cognitivas ocorrerão em dias sem diálise em participantes submetidos a hemodiálise. Não há flutuações conhecidas relacionadas ao tratamento na cognição na diálise peritoneal e esses participantes serão avaliados antes ou depois das consultas clínicas de rotina. Os testes neurocognitivos serão uma combinação de testes previamente usados ​​e validados (abaixo) e avaliações especificamente projetadas pelo professor Montaldi da Universidade de Manchester. Eles serão projetados para detectar os defeitos esperados nos domínios cognitivos que estão presentes em pacientes com DRC e em diálise. Ele investigará esses defeitos com mais profundidade e sensibilidade do que foi realizado em estudos anteriores.

O MoCA é um teste de triagem de 30 pontos de uma página da função cognitiva global que leva aproximadamente 10 minutos para ser administrado. Existem 3 formas alternativas em inglês projetadas para minimizar os efeitos práticos em estudos longitudinais. O MoCA será usado neste estudo principalmente para permitir a comparação com os resultados de outros estudos em TRS. Também permitirá a primeira validação longitudinal do MoCA no grupo-alvo contra nossa bateria neurocognitiva detalhada.

Os principais testes neurocognitivos padronizados incluirão:

• QI (WASI);
• Subtestes de Memória (Escala de Memória Weschler, Portas e Pessoas, Figura de Rey);
• Velocidade de processamento, atenção (TEA) e subtestes de função executiva (Hayling e Brixton).

A detecção de mudanças de memória mais sutis ao longo do tempo será explorada usando um teste semelhante projetado por Montaldi e colegas e usado em uma população mais velha. A bateria neurocognitiva será especialmente otimizada para evitar possíveis efeitos práticos.

Ansiedade e Depressão Existem interações complexas entre ansiedade, depressão e cognição. Isso também foi demonstrado em uma coorte de pacientes em hemodiálise. A escala hospitalar de ansiedade e depressão será utilizada para mensurar essa variável de confusão. Tem sido usado de forma semelhante em outros estudos de populações de pacientes semelhantes. Ele assume a forma de um questionário e leva de 2 a 5 minutos para ser concluído. Uma revisão sistemática dessa ferramenta identificou que uma pontuação de 8/21 era ideal para equilibrar sensibilidade e especificidade de um diagnóstico preciso de depressão e ansiedade. Os participantes com ansiedade ou depressão graves recém-diagnosticadas serão encaminhados para nossas equipes de psicologia renal e provedores locais de saúde mental, conforme apropriado.

Qualidade de vida A qualidade de vida (QOL) é um resultado importante das análises de cuidados de saúde com fator de qualidade de vida nas decisões do paciente sobre as escolhas da modalidade de TRS. Uma metanálise da qualidade de vida relacionada à saúde demonstrou que os pacientes em hemodiálise no centro sofreram mais. No entanto, a maioria dos estudos são transversais e sujeitos a viés de apuração. Este estudo utilizará o questionário KDQOL-36TM. Este é um instrumento de qualidade de vida desenvolvido especificamente para pacientes em diálise. As perguntas relevantes serão usadas no mês 0 e todo o instrumento será aplicado no mês RRT+3 e RRT+12.

Imagens cerebrais por ressonância magnética Os médicos precisam identificar quais pacientes são suscetíveis a alterações cognitivas no futuro. Da mesma forma, nosso grupo de usuários de serviços renais identificou o risco de demência como uma das principais preocupações dos pacientes. A neuroimagem inicial identificará aqueles com alterações indicativas de vulnerabilidade ao declínio cognitivo. As alterações longitudinais da RM fornecerão informações sobre a etiologia mecanicista e ajudarão a esclarecer a ligação entre a estrutura e a função do cérebro.

Os investigadores usarão um protocolo de imagem de demência de última geração em um grupo selecionado aleatoriamente de 25% dos participantes. Este protocolo foi desenvolvido pelo Dr. Parkes e outros como parte da rede Dementia Platforms UK Imaging. Isso inclui medidas de estrutura morfológica bruta de imagens ponderadas em T1 de alta resolução, alteração microestrutural de imagens ponderadas por difusão e marcadores de doença microvascular de imagens FLAIR ponderadas em T2 (para quantificar o volume da lesão da substância branca), imagens ponderadas de suscetibilidade (para visualizar microsangramento ) e rotulagem de rotação arterial (ASL) (para imagens de fluxo sanguíneo cerebral). Essas medições quantitativas de imagem fornecerão informações sobre os mecanismos pelos quais a doença renal afeta a cognição e podem permitir a previsão da progressão de tal comprometimento. Em particular, a ASL (uma técnica na qual o Dr. Parkes é reconhecido internacionalmente) fornecerá informações sobre o estado metabólico do cérebro que pode ser alterado na doença renal. A imagem ponderada por difusão avançada também fornecerá um indicador sensível de perda de densidade/estrutura neural. O protocolo de imagem terá duração de 45 minutos e os estudos serão realizados nas instalações de imagem de ressonância magnética do Central Manchester University Hospital, usando exatamente o mesmo protocolo. A ressonância magnética será realizada duas vezes em cada um desses participantes - primeiro antes do início do RRT e dentro de 1 mês após a avaliação cognitiva inicial e, em seguida, dentro de 1 mês após a avaliação RRT +12