Lesión del nervio mediano en inyecciones en el túnel carpiano guiadas por ecografía

Pacientes:

Este estudio fue aprobado por nuestra junta de revisión institucional (Tri-Service General Hospital); sin embargo, no se requirió el consentimiento del paciente para la revisión retrospectiva de registros e imágenes porque se preservó el anonimato del paciente. Los pacientes con sospecha clínica de STC valorados por el neurólogo remitente (F. C. Y.), y las pruebas clínicas incluyeron (1) síntomas típicos, por ejemplo, entumecimiento de la mano y dolor en la distribución del nervio mediano, empeoramiento nocturno de los síntomas, empeoramiento de los síntomas al conducir o agarrar, (2) signo de Tinel y/o Phalen positivo , (3) fracaso de la ferulización y/o apoyo para la mano. Los pacientes con sospecha clínica de STC se sometieron a un examen de ultrasonido. Los diagnósticos de CTS en estos pacientes fueron confirmados por US y/o investigaciones de electrodiagnóstico.

Ultrasonografía:

EE. UU. se proporcionó mediante un escáner (Xario 100; Toshiba, Tokio, Japón) con un transductor lineal de 7~18 MHz (PLU-1204BT). Los exámenes de EE. UU. fueron realizados por un técnico experimentado (C.Y. H.) con 6 años de experiencia musculoesquelética en EE. UU. El técnico recibió formación especializada sobre el procedimiento utilizado para escanear el MN respecto al STC y para registrar las imágenes y fue supervisado directamente por el radiólogo adjunto (Y.C.H.). Las imágenes ecográficas tras la hidrodisección guiada por ecografía fueron registradas por el radiólogo tratante (Y.C.H.). El diagnóstico de STC se basó en criterios ecográficos cualitativos, con un valor de corte ≥ 12 mm2 respecto al área transversal (CSA) del MN (CSA-MN) a la entrada del túnel carpiano. Los diagnósticos de CTS fueron confirmados por investigaciones de electrodiagnóstico en los pacientes con hallazgos ecográficos de CSA-MN < 12 mm2 en la entrada del túnel carpiano. El diagrama de flujo que ilustra la selección de pacientes se muestra en la figura 1. Todas las imágenes de EE. UU. y las mediciones del área de la sección transversal (CSA) del nervio mediano en la entrada del túnel carpiano se guardaron en el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS). Todos los pacientes con sospecha clínica de STC durante el período de estudio fueron examinados mediante un protocolo de US estandarizado descrito previamente para evaluar el MN a nivel de la muñeca (Figura. 1). Dentro de 1 mes después de la inyección de corticosteroides guiada por ecografía, evaluamos el MN nuevamente de esta manera.

Guía de la aguja de ultrasonido:

El procedimiento de inyección guiado por ecografía se realizó de manera estandarizada. Se usó la técnica de una aguja y dos jeringas con guía ecográfica donde (1) se usa una aguja para anestesia, hidrodisección e inyección en el túnel carpiano; (2) la primera jeringa se utiliza para anestesiar, hidrodiseccionar y dilatar el espacio del túnel intracarpiano; y (3) la segunda jeringa se usa para inyectar la terapia con corticosteroides en el nuevo espacio hidrodiseccionado (Figura 2). Después de la hidrodisección, la jeringa de lidocaína vacía se separó de la aguja mientras aún estaba en el túnel carpiano, y una jeringa de 3 ml precargada con 10 mg de suspensión de acetónido de triamcinolona se conectó a la aguja permanente y el tratamiento se inyectó lentamente en el espacio neutral hidrodiseccionado. que estaba más cerca del MN. Las inyecciones fueron realizadas de manera estandarizada por un radiólogo musculoesquelético (Y.C.H.) con 13 años de experiencia en EE. UU.

Smith et al han recomendado que la aguja se pase por encima y por debajo del nervio mediano para llenar el inyectado alrededor del nervio mediano con un abordaje cubital. Aunque podemos colocar con precisión la aguja dentro del túnel carpiano utilizando este enfoque cubital y este enfoque es fácil de aprender, la lesión neurovascular puede ocurrir en condiciones de variación anatómica bien descrita (p. ej., arteria mediana persistente, bífida de MN) y supinación incapaz. de muñecas En estos pacientes con dificultad para realizar la hidrodisección, los investigadores pueden abandonar la redirección de la aguja profunda al nervio mediano o elegir el abordaje radial al identificar claramente el paso fascial de la rama cutánea palmar (PCB) del MN (Figura 3). El único asunto en el enfoque radial que los investigadores necesitan atención es evitar daños en el PCB de la MN.

Recolección de datos Las historias clínicas de los pacientes fueron revisadas por un neurólogo (F.C.Y.). Rutinariamente, los investigadores registraron datos clínicos (incluidos el sexo, la edad y el lado de la inyección, la altura y el peso [que se usaron para estimar el IMC]), las complicaciones y el efecto del tratamiento. La sangre en la aguja después de la hidrodisección guiada por ecografía se registró como lesión vascular en la inyección de corticosteroides guiada por ecografía. Las imágenes de EE. UU. fueron analizadas por dos radiólogos musculoesqueléticos (Y.C.H.) y (G.S.H.) que desconocían la aparición de MNI. Los investigadores determinaron la ausencia de un borde hiperecoico de MN en la ecografía previa a la inyección, el cambio entre exploraciones de la ecogenicidad del nervio de MN en la entrada del túnel carpiano en consenso. Los investigadores determinaron la inflamación del MN, incluida la relación de aplanamiento (diámetro mayor/diámetro menor) y el área transversal en la entrada del túnel carpiano antes y después de la hidrodisección en el procedimiento de ecografía. El evaluador (Y.C.H.) realizó mediciones duplicadas, con la segunda medición obtenida 2 semanas después de la primera. Todas las mediciones se realizaron con la ayuda de un PACS, un puntero de ratón (cursor) y cálculos informáticos automatizados. Se consideró como valor final la media de dos mediciones.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que múltiples factores previos a la inyección, incluido el sexo, la edad, el lado de la inyección, el IMC del paciente, la diabetes mellitus, la variación anatómica del MN (p. ej., arteria mediana persistente, bífido del MN), el lugar donde la aguja penetró en la piel; y los hallazgos después de la hidrodisección, como la lesión vascular y los hallazgos ecográficos de MN después de la hidrodisección, pueden tener relevancia para la MNI (Figura 4). Para evaluar la relevancia de estos factores previos a la inyección para la MNI, decidimos convertir estas variables continuas en variables dicotómicas. Los sujetos se dividieron en grupos viejos y jóvenes sobre la base de una edad de corte de 40 años, grupos delgados y obesos sobre la base de un IMC de corte de 30, grupos de abordaje cubital y radial sobre la base del sitio de inserción de la aguja en la piel, hidrodisección en los grupos nerviosos superficial y profundo al mediano sobre la base de la redirección de la aguja.

El Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) es el cuestionario más utilizado para medir la gravedad de los síntomas y el estado funcional con reproducibilidad, consistencia interna y validez en pacientes con STC. La subescala de gravedad de los síntomas de BCTQ (BCTQs) consta de 11 preguntas con puntuaciones de 1 punto (más leve) a 5 puntos (más grave), y la subescala de estado funcional de BCTQ (BCTQf) consta de 8 preguntas con puntuaciones de 1 punto (sin dificultad en la actividad) a 5 puntos (incapaz de realizar la actividad en absoluto). Los pacientes fueron vistos en la visita clínica posterior para determinar los resultados. Los investigadores también registraron la disminución de BCTQ entre el antes y el después de la inyección de corticosteroides guiada por ecografía como disminución de BCTQ.

Análisis estadístico Todas las medidas relativas al cambio de MN se presentaron como media ± desviación estándar. El acuerdo intraevaluador se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Se utilizó la prueba exacta de Fisher para determinar la asociación entre MNI y estos factores independientes antes de la inyección y los hallazgos después de la hidrodisección. Se utilizó el análisis de las características operativas del receptor (ROC) para determinar el "punto de corte" para predecir la presencia de MNI. Los pacientes con y sin diagnóstico de MNI se definieron en 2 grupos. La eficacia terapéutica de estos 2 grupos se comparó mediante una prueba t de Student (para BCTQ antes de la inyección de corticosteroides, BCTQ después de la inyección de corticosteroides y disminución de BCTQ), según corresponda.

Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el software SPSS (v. dieciséis; SPSS, Inc. Chicago, IL, EE. UU.). La prueba de significación se realizó utilizando una hipótesis alternativa de dos colas. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas para un valor de p < 0,05.