Lesão do Nervo Mediano em Injeções no Túnel do Carpo Guiadas por US

Pacientes:

Este estudo foi aprovado por nosso conselho de revisão institucional (Tri-Service General Hospital); no entanto, o consentimento do paciente não foi necessário para a revisão retrospectiva de registros e imagens porque o anonimato do paciente foi preservado. Os pacientes com suspeita clínica de STC avaliados pelo neurologista de referência (F. C. Y.), e os testes clínicos incluíram (1) sintomas típicos, por exemplo, dormência nas mãos e dor na distribuição do nervo mediano, piora noturna dos sintomas, piora dos sintomas ao dirigir ou segurar, (2) sinal de Tinel e/ou Phalen positivo , (3) falha na tala e/ou apoio para as mãos. Pacientes com suspeita clínica de STC foram submetidos a exame de US. Os diagnósticos de STC nesses pacientes foram confirmados por US e/ou investigações eletrodiagnósticas.

Ultrassonografia:

O US foi fornecido usando um scanner (Xario 100; Toshiba, Tóquio, Japão) com um transdutor linear de 7~18 MHz (PLU-1204BT). Os exames de US foram realizados por um técnico experiente (C.Y. H.) com 6 anos de experiência musculoesquelética nos EUA. O técnico recebeu treinamento especializado sobre o procedimento utilizado para escanear o NM em relação ao STC e para registrar as imagens e foi supervisionado diretamente pelo radiologista assistente (Y.C.H.). As imagens de US após a hidrodissecção guiada por US foram registradas pelo radiologista assistente (Y.C.H.). O diagnóstico de STC foi baseado em critérios qualitativos da US, com valor de corte ≥12 mm2 em relação à área de secção transversa (AST) do NM (CSA-MN) na entrada do túnel do carpo. Os diagnósticos de STC foram confirmados por investigações eletrodiagnósticas nos pacientes com achados de US de AST-MN < 12 mm2 na entrada do túnel do carpo. O fluxograma que ilustra a seleção do paciente é mostrado na Fig. 1. Todas as imagens de US e as medições da área de seção transversal (AST) do nervo mediano na entrada do túnel do carpo foram salvas no sistema de comunicação e arquivamento de imagens (PACS). Todos os pacientes com suspeita clínica de STC durante o período do estudo foram examinados usando um protocolo de US padronizado previamente descrito para avaliar o NM no nível do punho (Figura. 1). Dentro de 1 mês após a injeção de corticosteróide guiada por US, avaliamos o NM novamente dessa maneira.

Orientação da agulha de ultrassom:

O procedimento de injeção guiada por US foi realizado de maneira padronizada. A técnica de uma agulha e duas seringas guiada por US foi usada onde (1) uma agulha é usada para anestesia, hidrodissecção e injeção no túnel do carpo; (2) a primeira seringa é usada para anestesiar, hidrodissectar e dilatar o espaço do túnel intracarpal; e (3) a segunda seringa é usada para injetar a corticoterapia no novo espaço hidrodissecado (Figura 2). Após a hidrodissecção, a seringa vazia de lidocaína foi destacada da agulha ainda no túnel do carpo, e uma seringa de 3 ml pré-preenchida com 10 mg de suspensão de triancinolona acetonida foi anexada à agulha de demora, e o tratamento foi injetado lentamente no espaço neutro hidrodissecado que estava mais próximo do MN. As injeções foram realizadas de forma padronizada por um radiologista musculoesquelético (Y.C.H.) com 13 anos de experiência nos EUA.

Smith et al recomendaram que a agulha fosse passada acima e abaixo do nervo mediano para preencher o injetado ao redor do nervo mediano com uma abordagem ulnar. Embora possamos colocar com precisão a agulha dentro do túnel do carpo usando esta abordagem ulnar e esta abordagem seja fácil de aprender, a lesão neurovascular pode ocorrer nas condições de variação anatômica bem descrita (por exemplo, artéria mediana persistente, bífida de MN) e supinação incapaz de pulsos. Nesses pacientes com dificuldade em realizar a hidrodissecção, os investigadores podem abandonar o redirecionamento da agulha profundamente ao nervo mediano ou escolher a abordagem radial ao identificar claramente a passagem fascial do ramo cutâneo palmar (PCB) do NM (Figura 3). A única questão na abordagem radial que os investigadores precisam de atenção é evitar danos ao PCB do MN.

Coleta de dados Os prontuários dos pacientes foram revisados ​​por um neurologista (F.C.Y.). Rotineiramente, os investigadores registraram dados clínicos (incluindo sexo, idade e local da injeção, altura e peso [que foram usados ​​para estimar o IMC]), complicações e o efeito do tratamento. Sangue na agulha após hidrodissecção guiada por US foi registrado como lesão vascular na injeção de corticosteroide guiada por US. As imagens de US foram analisadas por dois radiologistas musculoesqueléticos (Y.C.H.) e (G.S.H.) que desconheciam a ocorrência de MNI. Os investigadores determinaram a ausência de borda hiperecóica de MN no US pré-injeção, a alteração inter-scan da ecogenicidade nervosa de MN na entrada do túnel do carpo em consenso. Os investigadores determinaram o inchaço do MN, incluindo a proporção de achatamento (maior diâmetro/menor diâmetro) e a área da seção transversal na entrada do túnel do carpo no momento antes e depois da hidrodissecção no procedimento US. O avaliador (Y.C.H.) realizou medições duplicadas, com a segunda medição obtida 2 semanas após a primeira. Todas as medições foram realizadas com o auxílio de um PACS, um ponteiro do mouse (cursor) e cálculo computadorizado automatizado. A média de duas medidas foi considerada o valor final.

Os investigadores levantaram a hipótese de que vários fatores pré-injeção, incluindo sexo, idade, lado da injeção, IMC do paciente, diabetes mellitus, variação anatômica de MN (por exemplo, artéria mediana persistente, bífida de MN), local da passagem da agulha na pele; e os achados após a hidrodissecção, como lesão vascular, e os achados de US de NM após a hidrodissecção podem ter relevância para MNI (Figura 4). Para avaliar a relevância desses fatores pré-injeção para MNI, decidimos converter essas variáveis ​​contínuas em variáveis ​​dicotômicas. Os indivíduos foram divididos em grupos de idosos e jovens com base em uma idade limite de 40 anos, grupos de magros e obesos com base em um IMC de corte de 30, grupos de abordagens ulnar e radial com base no local da agulha passada na pele, hidrodissecção nos grupos de nervo superficial e profundo para o mediano com base no redirecionamento da agulha.

O Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) é o questionário mais comumente usado para medir a gravidade dos sintomas e o estado funcional com reprodutibilidade, consistência interna e validade em pacientes com STC. A subescala de gravidade dos sintomas do BCTQ (BCTQs) consiste em 11 questões com pontuações de 1 ponto (mais leve) a 5 pontos (mais grave), e a subescala de estado funcional do BCTQ (BCTQf) é composta por 8 questões com pontuações de 1 ponto (sem dificuldade na atividade) a 5 pontos (incapaz de realizar a atividade). Os pacientes foram vistos na visita clínica subsequente para determinar os resultados. Os investigadores também registraram a diminuição do BCTQ entre antes e depois da injeção de corticosteroide guiada por US como diminuição do BCTQ.

Análise estatística Todas as medidas referentes à variação do MN foram apresentadas como média ± desvio padrão. A concordância intraobservador foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC). O teste exato de Fisher foi usado para determinar a associação entre MNI a esses fatores independentes antes da injeção e achados após a hidrodissecção. A análise da característica operacional do receptor (ROC) foi usada para determinar o "ponto de corte" para prever a presença de MNI. Os pacientes com e sem diagnóstico de MNI foram definidos em 2 grupos. A eficácia terapêutica desses 2 grupos foi comparada usando um teste t de Student (para BCTQ antes da injeção de corticosteroide, BCTQ após a injeção de corticosteroide e diminuição do BCTQ), conforme apropriado.

Todos os testes estatísticos foram realizados com o software SPSS (v. 16; SPSS, Inc. Chicago, IL, EUA). O teste de significância foi conduzido usando uma hipótese alternativa bicaudal. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para um valor de p < 0,05.