Evaluación de la morbilidad laríngea tras intubación orotraqueal mediante análisis vocal y laringoestroboscopia

El análisis acústico tiene como objetivo estudiar la emisión acústica del sistema neumo-fono-articulatorio, es decir, la señal vocal. Actualmente, los instrumentos de tecnología digital permiten el procesamiento y análisis de la señal verbal de manera rápida y confiable, ofreciendo además productos gráficos y datos numéricos. Entre los diversos productos de software existentes para el estudio de la señal vocal, se encuentra disponible PRAAT.

En la práctica, los parámetros vocales se adquieren de forma no invasiva con un micrófono. Al mismo tiempo, estos sistemas de análisis pueden integrarse con otros métodos, como la laringoestroboscopia. Este método es una de las técnicas más utilizadas para la evaluación clínica laríngea. Esta es una práctica endoscópica no invasiva realizada por medio de un fibroscopio flexible, el cual, a través de una fuente de luz pulsada, permite visualizar el movimiento cordal.

En un primer momento, se realizará un estudio en voluntarios sanos, comparables por sus características demográficas a la segunda población a incluir. De esta forma, los investigadores probarán el instrumento utilizado para el análisis de la voz, con el fin de establecer los valores de referencia para la población general. En un segundo paso, los investigadores evaluarán la incidencia de complicaciones laríngeas postintubación, considerando como patológicos todos los valores por encima del percentil 95% en comparación con individuos sanos.

Durante la primera fase, los voluntarios sanos se someterán a análisis de voz en dos días diferentes. Posteriormente, los pacientes incluidos en la población de estudio serán sometidos durante el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio a una evaluación conjunta entre Anestesiólogos y Otorrinolaringólogos para la recolección de datos.

Los datos a registrar, tanto de los voluntarios sanos como de los pacientes, incluirán datos personales, anamnésticos, exposición laboral y factores de riesgo específicos como tabaquismo, alcohol, irritantes, diagnóstico previo de ERGE, inflamación frecuente de las vías respiratorias superiores. (VADS); además, sólo de los pacientes, se recogerán los parámetros de evaluación anestésica pre, intra y post quirúrgica.

Durante la visita previa a la cirugía, los pacientes recibirán una evaluación otorrinolaríngea mediante laringoestroboscopia y el análisis vocal.

Las lesiones por intubación endotraqueal se estandarizarán según la clasificación modificada de Mendels et al., en grado I (lesión de las cuerdas vocales en términos de cambios vibratorios, que se pueden observar en el epitelio, lámina propia o cartílagos aritenoides) y grado II (trastornos del movimiento de las cuerdas vocales en términos de parálisis, dislocación del aritenoides o cierre incompleto de la glotis).

El análisis vocal consistirá, en cambio, en pedir al paciente que pronuncie a través de un micrófono (Sennheiser E 835 S) colocado a unos 15 cm de la boca, una determinada vocal (es decir, "a") y grabarla con el software PRAAT (versión 6.0 . 29 64 bits). El PRAAT es una aplicación multiplataforma desarrollada desde 1992, constantemente actualizada y puesta a disposición de forma gratuita por Paul Boersma y David Wenink del Laboratorio de Fonética de la Universidad de Amsterdam. Proporciona datos numéricos con la posibilidad de evaluaciones objetivas de las características vocales. El sistema proporciona información sobre la frecuencia fundamental (F0), impulsos glóticos, microperturbaciones o variaciones causales del periodo fundamental (Jitter) y de la amplitud (Shimmer) y también la relación entre la señal periódica y aperiódica (NHR).

F0 es la frecuencia de las vibraciones de las cuerdas vocales durante la fonación, se calcula en Hz y difiere de hombre a mujer con una diferencia de aproximadamente 1,5 veces mayor en mujeres.

Jitter es un parámetro relacionado con la microperturbación del período fundamental y en particular el Jitter % representa la relación porcentual entre el promedio absoluto de las diferencias entre los períodos fundamentales consecutivos y el período fundamental promedio. Los parámetros relativos a los cambios en el período fundamental aumentan en presencia de una vibración glótica irregular.

El Shimmer identifica las microperturbaciones de la amplitud de la señal, por lo tanto el Shimmer % expresa la perturbación relativa promedio del período de amplitud; los valores aumentan en caso de patología vocal orgánica o funcional, como consecuencia de la incapacidad del oscilador de cuerdas para mantener una vibración regular.

NHR (noise-to-armonics ratio) expresa la relación entre la componente disarmónica (ruido) y la componente armónica, constituye una evaluación global de la presencia de ruido en la señal analizada debido a la variación simultánea de frecuencia y amplitud, de turbulencia ruido, de componentes subarmónicos e interrupciones de sonido; su aumento está relacionado con la percepción subjetiva de disfonía.

Luego, luego de una inhalación forzada, el sonido emitido hasta el agotamiento representará el tiempo fonatorio máximo (MPT), es decir, el tiempo más largo durante el cual un paciente puede sostener la fonación de un sonido vocálico y se calcula en segundos (s). Estas mediciones se realizarán tres veces consecutivas; para la variación F0, Jitter %, Shimmer % y NHR se mantendrán en el valor promedio mientras que para el MPT se mantendrá el mejor registro.

Finalmente, los investigadores entregarán al sujeto un cuestionario de autoevaluación sobre la calidad de la voz (Voice Handicap Index o VHI 10). Esta valoración es necesaria para estimar el impacto psicológico y social de la gravedad de la disfonía según el sujeto respecto a su actividad diaria habitual. En este caso, ayudará a los investigadores a excluir pacientes con problemas disfónicos preexistentes. No se utilizará después de la cirugía, ya que no es indicativo de variaciones a corto plazo. La evaluación anestesiológica consistirá en una visita preoperatoria normal con especial atención a los parámetros demográficos, anamnésicos y dificultades asociadas a las vías respiratorias, que se indicarán en el formulario correspondiente.

Durante la cirugía, los pacientes serán monitoreados y se manejará el tracto respiratorio como el estándar de atención habitual, recogiendo todos los datos necesarios para las evaluaciones posteriores. A las 24-48 horas de la cirugía, el paciente, aún hospitalizado, será sometido a una reevaluación otorrinolaríngea mediante análisis vocal y laringoestroboscopia.

En caso de morbilidad laríngea (es decir, edema, granulomas, daño de la mucosa, parálisis cordial y/o alteraciones en las características de la voz) se recomendará al paciente que acuda a una visita de otorrinolaringología.

El estudio piloto incluirá pacientes que deban someterse a cirugía general y/o urológica de tipo electivo.