Valutazione della morbilità laringea dopo intubazione orotracheale mediante analisi vocale e laringostroboscopia

L'analisi acustica mira a studiare l'emissione acustica del sistema pneumo-fono-articolatorio, ovvero il segnale vocale. Attualmente, gli strumenti di tecnologia digitale consentono l'elaborazione e l'analisi del segnale verbale in modo rapido e affidabile, offrendo anche prodotti grafici e dati numerici. Tra i vari prodotti software esistenti per lo studio del segnale vocale è disponibile PRAAT.

In pratica i parametri vocali vengono acquisiti in modo non invasivo con un microfono. Allo stesso tempo, questi sistemi di analisi possono essere integrati da altri metodi, come la laringostroboscopia. Questo metodo è una delle tecniche più utilizzate per la valutazione clinica della laringe. Si tratta di una pratica endoscopica non invasiva eseguita per mezzo di un fibroscopio flessibile che, attraverso una sorgente di luce pulsata, permette la visualizzazione del movimento cordale.

In un primo momento verrà condotto uno studio su volontari sani, paragonabili per caratteristiche demografiche alla seconda popolazione da includere. In questo modo gli investigatori testeranno lo strumento utilizzato per l'analisi della voce, al fine di impostare i valori di riferimento per la popolazione generale. In una seconda fase, i ricercatori valuteranno l'incidenza delle complicanze laringee post-intubazione, considerando patologici tutti i valori superiori al 95% percentile rispetto a individui sani.

Durante la prima fase, i volontari sani saranno sottoposti ad analisi della voce in due giorni diversi. Successivamente, i pazienti inclusi nella popolazione in studio saranno sottoposti durante la fase preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria ad una valutazione combinata tra Anestesisti e Otorinolaringoiatri per la raccolta dei dati.

I dati da registrare, sia per i volontari sani che per i pazienti, includeranno dati anagrafici, anamnestici, esposizione lavorativa e fattori di rischio specifici come fumo, alcol, sostanze irritanti, una precedente diagnosi di MRGE, frequenti infiammazioni delle prime vie respiratorie (VADS); inoltre, solo per i pazienti, verranno raccolti i parametri di valutazione pre, intra e post anestesia.

Durante la visita preoperatoria i pazienti riceveranno una valutazione otorinolaringea mediante laringostroboscopia e l'analisi vocale.

Eventuali lesioni da intubazione endotracheale saranno standardizzate secondo la classificazione modificata di Mendels et al., in grado I (lesione delle corde vocali in termini di alterazioni vibratorie, osservabili a livello dell'epitelio, della lamina propria o delle cartilagini aritenoidee) e grado II (disturbi del movimento delle corde vocali in termini di paralisi, lussazione aritenoidea o chiusura glottale incompleta).

L'analisi vocale consisterà, invece, nel chiedere al paziente di esprimere attraverso un microfono (Sennheiser E 835 S) posto a circa 15 cm dalla bocca, una determinata vocale (es. "a") e registrarla utilizzando il software PRAAT (versione 6.0 . 29 64 bit). Il PRAAT è un'applicazione multipiattaforma sviluppata a partire dal 1992, costantemente aggiornata e resa disponibile gratuitamente da Paul Boersma e David Wenink del Laboratorio di Fonetica dell'Università di Amsterdam. Fornisce dati numerici con possibilità di valutazioni oggettive delle caratteristiche vocali. Il sistema fornisce informazioni sulla frequenza fondamentale (F0), impulsi glottali, microperturbazioni o variazioni causali del periodo fondamentale (Jitter) e dell'ampiezza (Shimmer) ed anche la relazione tra segnale periodico e aperiodico (NHR).

F0 è la frequenza delle vibrazioni delle corde vocali durante la fonazione, si calcola in Hz e differisce da uomo a donna con una differenza di circa 1,5 volte superiore nelle donne.

Il Jitter è un parametro relativo alla microperturbazione del periodo fondamentale ed in particolare il Jitter % rappresenta il rapporto percentuale tra la media assoluta delle differenze tra i periodi fondamentali consecutivi e il periodo fondamentale medio. I parametri relativi alle variazioni del periodo fondamentale aumentano in presenza di una vibrazione glottale irregolare.

Lo Shimmer identifica le microperturbazioni dell'ampiezza del segnale, quindi lo Shimmer % esprime la perturbazione relativa media del periodo di ampiezza; i valori aumentano in caso di patologia vocale organica o funzionale, in conseguenza dell'incapacità dell'oscillatore cordale di mantenere una vibrazione regolare.

NHR (noise-to-harmonics ratio) esprime il rapporto tra la componente disarmonica (rumore) e la componente armonica, costituisce una valutazione globale della presenza di rumore nel segnale analizzato dovuto alla contemporanea variazione di frequenza e ampiezza, di turbolenza rumore, di componenti sub-armoniche e interruzioni sonore; il suo aumento è correlato alla percezione soggettiva della disfonia.

Quindi, dopo un'inspirazione forzata, il suono emesso fino all'esaurimento rappresenterà il tempo massimo fonatorio (MPT), cioè il tempo più lungo durante il quale un paziente può sostenere la fonazione di un suono vocalico ed è calcolato in secondi (s). Queste misurazioni verranno eseguite tre volte consecutive; per la variazione F0, Jitter %, Shimmer % e NHR verrà mantenuto il valore medio mentre per MPT verrà mantenuta la migliore registrazione.

Infine, gli sperimentatori sottoporranno al soggetto un questionario di autovalutazione sulla qualità della voce (Voice Handicap Index o VHI 10). Questa valutazione è necessaria per stimare l'impatto psicologico e sociale della gravità della disfonia secondo il soggetto rispetto alla sua normale attività quotidiana. In questo caso, aiuterà gli investigatori a escludere i pazienti con problemi disfonici preesistenti. Non verrà utilizzato dopo l'intervento chirurgico, poiché non è indicativo di variazioni a breve termine. La valutazione anestesiologica consisterà in una normale visita pre-operatoria con particolare riguardo ai parametri demografici, anamnestici e alle difficoltà legate alle vie respiratorie, che saranno indicati nell'apposita scheda.

Durante l'intervento chirurgico i pazienti saranno monitorati e le vie respiratorie saranno trattate come consueto standard di cura, raccogliendo tutti i dati necessari per le successive valutazioni. A 24-48 ore dall'intervento il paziente, ancora ricoverato, verrà sottoposto ad una rivalutazione otorinolaringea mediante analisi vocale e laringostroboscopia.

In caso di morbilità laringea (es. edemi, granulomi, danni alle mucose, paralisi del cordone e/o alterazioni delle caratteristiche della voce) sarà consigliato al paziente di sottoporsi a visita otorinolaringoiatrica.

Lo studio pilota arruolerà pazienti che devono sottoporsi a chirurgia generale e/o urologica di tipo elettivo.