Avaliação da morbidade laríngea após intubação orotraqueal por análise vocal e laringoestroboscopia

A análise acústica visa estudar a emissão acústica do sistema pneumofonoarticulatório, ou seja, o sinal vocal. Atualmente, instrumentos de tecnologia digital permitem o processamento e análise do sinal verbal de forma rápida e confiável, oferecendo também produtos gráficos e dados numéricos. Dentre os diversos softwares existentes para o estudo do sinal vocal, encontra-se o PRAAT.

Na prática, os parâmetros vocais são adquiridos de forma não invasiva com um microfone. Ao mesmo tempo, esses sistemas de análise podem ser integrados por outros métodos, como a laringoestroboscopia. Este método é uma das técnicas mais utilizadas para avaliação clínica laríngea. Trata-se de uma prática endoscópica não invasiva realizada por meio de um fibroscópio flexível, que, por meio de uma fonte de luz pulsada, permite a visualização do movimento cordal.

Em um primeiro momento, será realizado um estudo em voluntários saudáveis, comparáveis ​​por suas características demográficas à segunda população a ser incluída. Desta forma, os investigadores testarão o instrumento utilizado para a análise da voz, a fim de definir os valores de referência para a população em geral. Em uma segunda etapa, os pesquisadores avaliarão a incidência de complicações laríngeas pós-intubação, considerando como patológico todos os valores acima do percentil 95% em comparação com indivíduos saudáveis.

Na primeira fase, voluntários saudáveis ​​passarão por análise vocal em dois dias distintos. Posteriormente, os pacientes incluídos na população do estudo serão submetidos durante o pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório a uma avaliação conjunta entre anestesiologistas e otorrinolaringologistas para coleta de dados.

Os dados a registar, tanto para os voluntários saudáveis ​​como para os doentes, incluirão dados pessoais, anamnésicos, exposição laboral e fatores de risco específicos como tabagismo, álcool, irritantes, diagnóstico prévio de DRGE, inflamação frequente das vias respiratórias superiores (VADS); além disso, apenas para os pacientes, serão coletados os parâmetros de avaliação anestésica pré, intra e pós-operatória.

Durante a visita pré-operatória, os pacientes receberão avaliação otorrinolaringológica por laringoestroboscopia e análise vocal.

As lesões decorrentes da intubação endotraqueal serão padronizadas segundo a classificação modificada de Mendels et al., em grau I (lesão das pregas vocais em termos de alterações vibratórias, que podem ser observadas no epitélio, lâmina própria ou cartilagens aritenóides) e grau II (distúrbios do movimento das cordas vocais em termos de paralisia, luxação aritenóide ou fechamento glótico incompleto).

A análise vocal consistirá, em vez disso, em solicitar ao paciente que expresse através de um microfone (Sennheiser E 835 S) colocado a cerca de 15 cm da boca, uma determinada vogal (ou seja, "a") e gravá-la usando o software PRAAT (versão 6.0 . 29 64 bits). O PRAAT é um aplicativo multiplataforma desenvolvido desde 1992, constantemente atualizado e disponibilizado gratuitamente por Paul Boersma e David Wenink do Laboratório de Fonética da Universidade de Amsterdã. Fornece dados numéricos com possibilidade de avaliações objetivas das características vocais. O sistema fornece informações sobre a frequência fundamental (F0), impulsos glóticos, microperturbações ou variações causais do período fundamental (Jitter) e da amplitude (Shimmer) e também a relação entre o sinal periódico e aperiódico (NHR).

F0 é a frequência das vibrações das cordas vocais durante a fonação, é calculada em Hz e difere de homem para mulher com uma diferença de cerca de 1,5 vezes maior nas mulheres.

O Jitter é um parâmetro relacionado com a microperturbação do período fundamental e em particular o Jitter % representa a razão percentual entre a média absoluta das diferenças entre os períodos fundamentais consecutivos e o período fundamental médio. Os parâmetros relativos às mudanças no período fundamental aumentam na presença de uma vibração glótica irregular.

O Shimmer identifica as microperturbações da amplitude do sinal, portanto o Shimmer % expressa a perturbação relativa média do período de amplitude; os valores aumentam em caso de patologia vocal orgânica ou funcional, como consequência da incapacidade do oscilador cordal em manter uma vibração regular.

NHR (noise-to-harmonics ratio) expressa a relação entre a componente desarmônica (ruído) e a componente harmônica, constitui uma avaliação global da presença de ruído no sinal analisado devido à variação simultânea de frequência e amplitude, de turbulência ruído, de componentes sub-harmônicos e interrupções sonoras; seu aumento está relacionado à percepção subjetiva da disfonia.

Então, após uma inspiração forçada, o som emitido até a exaustão representará o tempo máximo fonatório (TMF), ou seja, o maior tempo em que um paciente consegue sustentar a fonação de um som vocálico e é calculado em segundos (s). Essas medições serão realizadas três vezes consecutivas; para a variação de F0, Jitter %, Shimmer % e NHR será mantido o valor médio enquanto para o MPT será mantido o melhor registro.

Por fim, os investigadores submeterão ao sujeito um questionário de autoavaliação da qualidade da voz (Voice Handicap Index ou VHI 10). Essa avaliação é necessária para estimar o impacto psicológico e social da gravidade da disfonia de acordo com o sujeito em relação à sua atividade diária normal. Nesse caso, ajudará os investigadores a excluir pacientes com problemas disfônicos pré-existentes. Não será utilizado após a cirurgia, pois não é indicativo de variações a curto prazo. A avaliação anestesiológica consistirá em uma consulta pré-operatória normal, com particular atenção aos parâmetros demográficos e anamnésicos e às dificuldades associadas ao trato respiratório, que serão indicadas no formulário apropriado.

Durante a cirurgia os pacientes serão monitorados e as vias respiratórias tratadas como padrão de atendimento, coletando todos os dados necessários para avaliações posteriores. 24-48 horas após a cirurgia, o paciente, ainda internado, será submetido a uma reavaliação otorrinolaríngea por meio de análise vocal e laringoestroboscopia.

Em caso de morbidade laríngea (ou seja, edema, granulomas, danos à mucosa, paralisia cordial e/ou alterações nas características da voz), o paciente será orientado a se submeter a uma consulta de otorrinolaringologia.

O estudo piloto incluirá pacientes que devem ser submetidos a cirurgia geral e/ou urológica de tipo eletivo.