Desarrollo de un método para medir objetivamente la analgesia de opioides

En general, se reconoce que la evaluación y el tratamiento del dolor en recién nacidos y niños es una necesidad insatisfecha. El Centro para el Control de Enfermedades descubrió que en 2012, los proveedores de atención médica emitieron 259 millones de recetas de analgésicos opioides, lo que contribuyó a una epidemia de prescripción excesiva. Al mismo tiempo, los profesionales médicos todavía ven grandes cantidades de dolor sin tratar, particularmente en poblaciones pediátricas. A los niños a menudo se les administra una analgesia mínima o ninguna para procedimientos que se tratan de manera mucho más agresiva en los adultos. Este problema surge de la falta de un método eficaz para evaluar y controlar la analgesia del paciente. Recientemente se han realizado intentos de cuantificar objetivamente el dolor, pero hasta el momento no existe ningún estándar eficaz. Este estudio piloto utiliza reflejos pupilares para caracterizar la analgesia opioide en pediatría con el propósito de sintetizar los datos en algoritmos que detecten condiciones específicas y brinden apoyo para la toma de decisiones.

La pupilometría es una herramienta clínica y de investigación útil y no invasiva que puede proporcionar información valiosa sobre el sistema nervioso autónomo. Las pruebas pupilares proporcionan un método cómodo y sencillo para la evaluación de la función autónoma4. En una capacidad de respuesta pupilar normal, las pupilas deben tener el mismo tamaño, aproximadamente 3-4 mm en condiciones de luz promedio, y reactivas a la luz con >1 mm de movimiento. El sistema nervioso simpático se activa durante períodos de dolor y estrés y crea una relajación de los músculos ciliares que resulta en dilatación pupilar o midriasis. En la acomodación, los axones parasimpáticos que inervan el músculo del iris producen constricción o miosis. Este reflejo se conoce como dilatación refleja pupilar (PRD) y en estudios previos se ha demostrado que ocurre tanto en participantes despiertos como anestesiados después de un estímulo nocivo5. Este protocolo utilizará estas reacciones conocidas para rastrear la respuesta a la neuroestimulación específica en participantes que reciben opioides para determinar el efecto y la eficacia del tratamiento.

Todos los agonistas opioides mu causan miosis (constricción de la pupila), reduciendo así la amplitud y la velocidad de constricción del reflejo pupilar a la luz (PLR). Este es el único efecto secundario de los opioides al que no se produce tolerancia. Sin embargo, el impacto farmacológico no es consistente y variará según la clase de fármaco y la duración de la exposición. Por ejemplo, la morfina y el Dilaudid (hidromorfona) producen cada uno un metabolito neuroexcitador que causa midriasis o dilatación de la pupila y también antagoniza el fármaco original, produciendo la apariencia clínica de tolerancia, lo que requiere más fármaco para lograr el mismo efecto. Con otros fármacos de esta clase, como el fentanilo, que se administra habitualmente en las UCI, puede producirse midriasis debido a un fenómeno llamado hiperalgesia inducida por opioides (OIH), en el que hay una mayor sensibilidad al dolor, lo que a menudo conduce a un aumento de la dosis del fármaco. Aumentar la dosis en esta situación puede potencialmente exacerbar el problema; tener un método para monitorear la OIH brindaría apoyo a las decisiones de los médicos y les permitiría reconocer y conciliar adecuadamente este problema. La evaluación de la PRD en respuesta a un neuroestímulo de 5 Hz puede diferenciar entre estos problemas relacionados con los fármacos y la progresión de la enfermedad. Esto funciona porque los receptores de opioides pueblan las fibras C, que se estimulan con una frecuencia de 5 Hz6,7, lo que permite a los investigadores determinar las relaciones dosis-respuesta, así como la dosis analgésica optimizada y determinar con precisión la dosificación con la rotación de opioides. Esto ocurre empíricamente durante el estándar de atención basado en un enfoque de prueba y error que corre el riesgo de sufrir una sobredosis o una dosis insuficiente de los pacientes y que se produzca tolerancia, dependencia y OIH.

Este estudio piloto es parte de un esfuerzo continuo para desarrollar un método para evaluar objetivamente el dolor y su respuesta a intervenciones específicas. Su objetivo específico es desarrollar perfiles del impacto de una variedad de opioides en una variedad de condiciones en una población de pacientes diversa. Permitirá a los investigadores comprender mejor el impacto específico de los medicamentos de esta clase en el PLR y el PRD. Los datos recopilados aquí ayudarán a evaluar la viabilidad de utilizar este enfoque para detectar y monitorear la analgesia opioide y abrir nuevas vías para futuras investigaciones en esta área.

1. Evaluación del dolor y pruebas de referencia.
2. Atención estandarizada donde el paciente recibe una dosis de opioides por equipo clínico.
3. Prueba de los reflejos pupilares a intervalos regulares y evaluaciones repetidas del dolor.