Sviluppo di un metodo per misurare oggettivamente l'analgesia da oppioidi

È generalmente riconosciuto che la valutazione e la gestione del dolore nei neonati e nei bambini rappresentano un bisogno insoddisfatto. Il Center for Disease Control ha rilevato che nel 2012 gli operatori sanitari hanno scritto 259 milioni di prescrizioni di antidolorifici oppioidi, contribuendo a un’epidemia di prescrizione eccessiva. Allo stesso tempo, i professionisti medici vedono ancora grandi quantità di dolore non trattato, in particolare nella popolazione pediatrica. Ai bambini spesso viene somministrata un'analgesia minima o nulla per procedure che vengono trattate in modo molto più aggressivo negli adulti. Questo problema deriva dalla mancanza di un metodo efficace per valutare e monitorare l’analgesia del paziente. Recentemente sono stati fatti tentativi per quantificare oggettivamente il dolore, ma al momento non esiste uno standard efficace. Questo studio pilota utilizza i riflessi pupillari per caratterizzare l’analgesia da oppioidi in pediatria con lo scopo di sintetizzare i dati in algoritmi che rilevano condizioni specifiche e forniscono supporto decisionale.

La pupillometria è uno strumento clinico e di ricerca utile e non invasivo che può fornire preziose informazioni sul sistema nervoso autonomo. I test pupillari forniscono un metodo comodo e semplice per la valutazione della funzione autonomica4. Nella normale reattività pupillare, le pupille dovrebbero avere dimensioni uguali, circa 3-4 mm in condizioni di luce media e reattive alla luce a > 1 mm di movimento. Il sistema nervoso simpatico viene attivato durante i periodi di dolore e stress e crea il rilassamento dei muscoli ciliari con conseguente dilatazione pupillare o midriasi. Nell'accomodamento, gli assoni parasimpatici che innervano il muscolo dell'iride producono costrizione, o miosi. Questo riflesso è noto come dilatazione del riflesso pupillare (PRD) ed è stato dimostrato in studi precedenti che si verifica sia nei partecipanti svegli che in quelli anestetizzati a seguito di uno stimolo nocivo5. Questo protocollo utilizzerà queste reazioni note per monitorare la risposta alla neurostimolazione specifica nei partecipanti che ricevono oppioidi per determinare l'effetto e l'efficacia del trattamento.

Tutti gli agonisti mu degli oppioidi causano miosi (costrizione della pupilla) riducendo così l'ampiezza della costrizione e la velocità di costrizione del riflesso pupillare alla luce (PLR). Questo è l’unico effetto collaterale degli oppioidi verso il quale non si verifica tolleranza. Tuttavia, l’impatto farmacologico non è coerente e varierà con i diversi farmaci della classe e della durata dell’esposizione. Ad esempio, la morfina e il Dilaudid (idromorfone) producono ciascuno un metabolita neuroeccitatorio che provoca midriasi o dilatazione della pupilla e antagonizza anche il farmaco originario, producendo l'aspetto clinico di tolleranza, richiedendo più farmaco per ottenere lo stesso effetto. Con altri farmaci di questa classe come il fentanil, che viene comunemente somministrato nelle unità di terapia intensiva, la midriasi può verificarsi a causa di un fenomeno chiamato iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) in cui si verifica una maggiore sensibilità al dolore, che spesso porta a un aumento della dose del farmaco. Aumentare il dosaggio in questa situazione può potenzialmente esacerbare il problema, avere un metodo per monitorare l’OIH fornirebbe supporto decisionale ai medici e consentirebbe loro di riconoscere e risolvere adeguatamente questo problema. La valutazione della PRD in risposta a un neurostimolo a 5 Hz può distinguere tra questi problemi legati al farmaco e la progressione della malattia. Ciò funziona perché i recettori degli oppioidi popolano le fibre C, che vengono stimolate con una frequenza di 5 Hz6,7, consentendo ai ricercatori di determinare le relazioni dose-risposta nonché la dose analgesica ottimizzata e di determinare con precisione il dosaggio con la rotazione degli oppioidi. Ciò si verifica empiricamente durante lo standard di cura basato su un approccio per tentativi ed errori che rischia di sottodosare o sovradosare i pazienti e che si verifichino tolleranza, dipendenza e OIH.

Questo studio pilota fa parte di uno sforzo continuo per sviluppare un metodo per valutare oggettivamente il dolore e la sua risposta a interventi specifici. Mira specificamente a sviluppare profili dell'impatto di una varietà di oppioidi in una varietà di condizioni in una popolazione di pazienti diversificata. Ciò consentirà ai ricercatori di comprendere meglio l'impatto specifico dei farmaci di questa classe sul PLR e sul PRD. I dati qui raccolti aiuteranno a valutare la fattibilità dell'utilizzo di questo approccio per rilevare e monitorare l'analgesia da oppioidi e ad aprire nuove strade per la ricerca futura in questo settore.

1. Valutazione del dolore e test di base
2. Assistenza standardizzata in cui il paziente riceve una dose di oppioidi per team clinico.
3. Test dei riflessi pupillari a intervalli regolari e valutazioni ripetute del dolore