Desenvolvendo um método para medir objetivamente a analgesia com opioides

É geralmente reconhecido que a avaliação e o tratamento da dor em recém-nascidos e crianças é uma necessidade não satisfeita. O Centro de Controle de Doenças descobriu que, em 2012, os prestadores de cuidados de saúde prescreveram 259 milhões de prescrições de analgésicos opioides, contribuindo para uma epidemia de prescrição excessiva. Ao mesmo tempo, os profissionais médicos ainda veem grandes quantidades de dor não tratadas, especialmente em populações pediátricas. As crianças geralmente recebem analgesia mínima ou nenhuma analgesia para procedimentos que são tratados de forma muito mais agressiva em adultos. Esse problema decorre da falta de um método eficaz de avaliação e monitoramento da analgesia do paciente. Recentemente, foram feitas tentativas para quantificar objetivamente a dor, mas até agora não existe nenhum padrão eficaz. Este estudo piloto utiliza reflexos pupilares para caracterizar a analgesia opióide em pediatria com o objetivo de sintetizar os dados em algoritmos que detectam condições específicas e fornecem suporte à decisão.

A pupilometria é uma ferramenta clínica e de pesquisa útil e não invasiva que pode fornecer informações valiosas sobre o sistema nervoso autônomo. Os testes pupilares fornecem um método simples e conveniente para avaliação da função autonômica4. Na responsividade pupilar normal, as pupilas devem ter o mesmo tamanho, aproximadamente 3-4 mm de tamanho sob condições médias de luz, e reativas à luz em > 1 mm de movimento. O sistema nervoso simpático é ativado durante períodos de dor e estresse e cria relaxamento dos músculos ciliares, resultando em dilatação pupilar ou midríase. Na acomodação, os axônios parassimpáticos que inervam o músculo da íris produzem constrição ou miose. Esse reflexo é conhecido como dilatação do reflexo pupilar (PRD) e foi demonstrado em estudos anteriores que ocorre tanto em participantes acordados quanto em participantes anestesiados após um estímulo nocivo5. Este protocolo utilizará essas reações conhecidas para rastrear a resposta à neuroestimulação específica em participantes que recebem opioides para determinar o efeito e a eficácia do tratamento.

Todos os agonistas opioides mu causam miose (constrição da pupila), reduzindo assim a amplitude de constrição e a velocidade de constrição do reflexo pupilar à luz (PLR). Este é o único efeito colateral dos opioides ao qual não ocorre tolerância. No entanto, o impacto farmacológico não é consistente e irá variar com os diferentes medicamentos da classe e duração da exposição. Por exemplo, a morfina e o Dilaudid (hidromorfona) produzem, cada um, um metabólito neuroexcitatório que causa midríase ou dilatação da pupila e também antagoniza o medicamento original, produzindo a aparência clínica de tolerância, exigindo mais medicamento para obter o mesmo efeito. Com outros medicamentos desta classe, como o fentanil, que é comumente administrado em UTIs, a midríase pode ocorrer devido a um fenômeno denominado hiperalgesia induzida por opióides (OIH), onde há um aumento da sensibilidade à dor, muitas vezes levando a um aumento da dose do medicamento. Aumentar a dosagem nesta situação pode potencialmente agravar o problema. Ter um método para monitorizar a OIH forneceria apoio à decisão aos médicos e permitir-lhes-ia reconhecer e reconciliar adequadamente este problema. A avaliação do PRD em resposta a um neuroestímulo de 5 Hz pode diferenciar entre esses problemas relacionados ao medicamento e a progressão da doença. Isso funciona porque os receptores opióides povoam as fibras C, que são estimuladas com uma frequência de 5 Hz6,7, permitindo aos investigadores determinar as relações dose-resposta, bem como a dose analgésica otimizada e determinar com precisão a dosagem com rotação de opióides. Isso ocorre empiricamente durante o tratamento padrão com base em uma abordagem de tentativa e erro que corre o risco de subdosagem ou sobredosagem dos pacientes e ocorrência de tolerância, dependência e OIH.

Este estudo piloto faz parte de um esforço contínuo para desenvolver um método para avaliar objetivamente a dor e sua resposta a intervenções específicas. Visa especificamente desenvolver perfis do impacto de uma variedade de opioides sob uma variedade de condições em uma população diversificada de pacientes. Permitirá aos investigadores compreender melhor o impacto específico dos medicamentos desta classe na PLR e PRD. Os dados aqui coletados ajudarão a avaliar a viabilidade do uso desta abordagem para detectar e monitorar a analgesia opioide e abrir novos caminhos para pesquisas futuras nesta área.

1. Avaliação da dor e testes iniciais
2. Atendimento padronizado onde o paciente recebe dose de opioide por equipe clínica.
3. Testar os reflexos pupilares em intervalos regulares e avaliações repetidas da dor