Precisión de los estudios clínicos y de diagnóstico de neumonía en niños

Antecedentes La neumonía es la principal causa de muerte en niños menores de cinco años en todo el mundo.1 Estas muertes pueden prevenirse mediante la detección temprana y la terapia antibiótica dirigida.2 Sin embargo, el diagnóstico no siempre es claro en la presentación a los centros de atención médica. El diagnóstico erróneo puede conducir a una mayor morbilidad y mortalidad, mientras que un diagnóstico excesivo puede conducir al uso innecesario de antibióticos, lo que puede conducir a una mayor resistencia a los antibióticos, causar reacciones alérgicas y generar costos innecesarios para los pacientes. Por lo tanto, es fundamental utilizar herramientas clínicas y capacidades de diagnóstico para mejorar el diagnóstico.

Muchos estudios han evaluado los signos y síntomas clínicos que pueden predecir la neumonía.3-6 Un metanálisis reciente encontró que ningún examen físico único que encontrara predijera neumonía.5 Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) diagnostican neumonía basándose en la respiración rápida; sin embargo, no se ha demostrado que la taquipnea prediga fuertemente la neumonía.7 Además, la mayoría de los niños con fiebre tienen como resultado taquipnea compensatoria, lo que hace que los criterios de respiración rápida dificulten el diagnóstico de neumonía por sí solo.8 En Nepal, un estudio que evaluó los criterios de la OMS para la neumonía encontró una sensibilidad de solo el 69,6 % y una especificidad del 59,6 %.9 A pesar de esto, muchos proveedores confían en los resultados de los exámenes clínicos y en los criterios de la OMS para diagnosticar neumonía.

Cuando está disponible, el diagnóstico por imágenes se usa regularmente para confirmar la sospecha de neumonía. La radiografía de tórax ha sido el estándar para el diagnóstico en la mayoría de las instalaciones en todo el mundo. Sin embargo, las instalaciones remotas en entornos de recursos limitados a menudo carecen de capacidades de imágenes radiográficas. Muchas instalaciones tienen ultrasonido de cabecera disponible, ya que es fácil de transportar, repetible y no está asociado con la radiación. Se ha demostrado que la ecografía es sensible y específica para el diagnóstico de neumonía; sin embargo, pocos estudios han evaluado la precisión de la ecografía pulmonar para la neumonía en pacientes pediátricos en un entorno de recursos limitados.10-14

El objetivo de este estudio es evaluar la precisión diagnóstica de la historia clínica, el examen físico, los hallazgos de laboratorio y la ecografía pulmonar en comparación con la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía en pacientes pediátricos en un entorno de recursos limitados. Determinar la precisión diagnóstica de estos hallazgos puede ayudar a derivar una regla de decisión clínica que pueda predecir con mayor precisión qué niños tienen neumonía que las pautas actuales de la OMS.

Diseño del estudio

Se realizará durante un año un estudio observacional transversal prospectivo de pacientes pediátricos que acuden al departamento de emergencias y al departamento de pacientes ambulatorios del Hospital Patan en Lalitpur, Nepal, por fiebre o problemas respiratorios. La aprobación ética se obtendrá de la Junta de Revisión Ética del Consejo de Investigación en Salud de Nepal.

Ámbito de estudio y población

Ubicado en el valle de Katmandú, el Hospital Patan es un gran hospital urbano con un departamento de emergencias de 35 camas. El servicio de urgencias tiene un volumen anual de aproximadamente 48.000 pacientes, incluidas aproximadamente 8.000 visitas pediátricas. La tasa de admisión es del 20%.

Criterios de inclusión: Pacientes menores de 5 años con fiebre, molestias respiratorias o preocupación por neumonía y que reciben imágenes de rayos X de tórax.

Protocolo de estudio

Los padres serán consentidos para la inclusión del niño en el estudio (Ver formulario de consentimiento). Se recopilarán datos de pacientes pediátricos que cumplan los criterios de inclusión anteriores. Los datos incluirán datos demográficos (edad, sexo), duración de los síntomas, síntomas (presencia o ausencia de fiebre, tos, dolor de pecho, dificultad para respirar o vómitos), signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno), otros hallazgos del examen físico (gruñidos, aleteo nasal, retracciones o retracción del tórax, crepitaciones, sibilancias o disminución de los sonidos respiratorios). Estos se recogerán en el formulario de recogida de datos (ver Apéndice 1). Además, se recolectarán recuentos de glóbulos blancos con recuentos de neutrófilos y proteína c reactiva si lo ordena el médico.

Como parte de la evaluación, un médico capacitado para realizar ecografías pulmonares realizará una ecografía pulmonar junto a la cama. La ecografía pulmonar junto a la cama se proporciona de forma gratuita para los pacientes. Los ecografistas estarán cegados a la información clínica y los resultados de cualquier imagen del tórax. Se utilizará un ecógrafo Sonosite M Turbo (Fujifilm Sonosite, Inc.) con sonda curvilínea. De acuerdo con la literatura previa, el examen de ultrasonido incluirá diez vistas: dos vistas anteriores y dos vistas laterales (una que incluye el ángulo costofrénico), y una vista posterior en cada hemitórax. El médico registrará los resultados de la ecografía y la interpretación inmediatamente después de que se complete la ecografía. El diagnóstico ecográfico de neumonía se define como la presencia de líneas B unilaterales o consolidación pulmonar subpleural. Un ecografista médico revisará la precisión de todos los ultrasonidos.

A todos los pacientes se les realizará una sola radiografía de tórax posterior anterior (PA) como parte de la evaluación estándar. La radiografía de tórax será leída por un radiólogo certificado por la junta, que no conoce la presentación clínica ni los resultados de cualquier otra imagen. Las lecturas de la radiografía de tórax se registrarán en el formulario de datos estandarizados.