Cambios en las respuestas inmunitarias adaptativas y las respuestas de las células efectoras tras la exposición a alérgenos nasales: un estudio piloto

Racional del Estudio

Estudios previos sobre la dinámica de las respuestas clínicas e inmunológicas in vivo a los alérgenos nasales se han centrado en parámetros particulares, pero no han abordado la cinética de la interacción entre los diferentes factores (es decir, niveles de IgE específica de alérgeno, producción local de IgE y mediadores, sensibilidad a los basófilos, sensibilidad cutánea). Por lo tanto, los investigadores proponen un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que los investigadores expongan a los pacientes por vía intranasal con extracto de alérgeno y luego controlen de cerca las respuestas inmunitarias tanto clínicas como inmunológicas durante un período de 4 meses. Después de esto, se realizarán otras 4 visitas antes y después de la temporada de abedules.

Los investigadores observarán las respuestas inmunitarias de fase inmediata y tardía al desafío nasal con extracto de polen de abedul fuera de la temporada de polen. Inicialmente, los participantes del estudio se someterán a 3 días consecutivos de provocación nasal con alérgenos y luego se les hará un seguimiento de cerca durante un período de 1 año. Para evaluar la respuesta clínica a la exposición a alérgenos, los investigadores utilizarán la prueba de punción cutánea (SPT), la puntuación total de síntomas nasales (TNSS), la endoscopia nasal y el medidor de flujo nasal inspiratorio máximo (PNIF). Para evaluar las respuestas inmunológicas, se tomarán muestras de sangre, mucosa nasal y secreciones nasales.

Diseño del estudio

En este estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de un solo centro, un total de 36 pacientes (6 para un estudio previo) serán reclutados en este estudio de forma voluntaria y serán aleatorizados para recibir una provocación nasal con birch extracto de polen o placebo. La aleatorización se estratificará de acuerdo con los niveles de IgE específicos de Bet v 1 para permitir una distribución equitativa en ambos grupos. 30 Los participantes del estudio recibirán provocación nasal fuera de la temporada de polen de abedul con extracto de polen de abedul o placebo durante tres días consecutivos y, a partir de entonces, se les hará un seguimiento regular durante un máximo de cuatro meses.

Inicialmente, antes del estudio en 30 pacientes, 6 sujetos alérgicos al polen de abedul se someterán a un breve protocolo para garantizar que

1. La concentración de alérgeno utilizada para la provocación nasal es suficiente para provocar un aumento de anticuerpos IgE.
2. Que las titulaciones de la prueba cutánea por punción sean adecuadas

3. Que el momento de la toma de secreciones nasales para la determinación de mediadores sea el adecuado.

   Si los resultados de estos 6 pacientes revelan que la concentración de alérgenos nasales, las titulaciones de las pruebas cutáneas o el momento de las secreciones nasales no son adecuados, se presentará una enmienda al comité de ética.

   El protocolo abreviado incluirá 5 visitas:

   • visita de selección completa
   • visita completa N1
   • visita N2 sin muestreo de sangre y sin muestreo nasal
   • visita N3 sin muestreo de sangre y sin muestreo nasal
   • visita completa N7

   Visita de selección

   Procedimiento

   • Firma del Formulario de Consentimiento Informado (Versión 2.1. para estudio inicial con protocolo corto, Versión 1.8 (actualizada para extensión) para estudio principal)
   • Asignación de número de cribado
   • Datos demográficos
   • Historia de la alergia
   • Evaluación de los criterios de inclusión y exclusión
   • Prueba de embarazo para mujeres si requiere SPT
   • Historial médico
   • Medicación concomitante
   • rinoscopia anterior
   • SPT estándar con extracto comercial de: avellano, fresno, mezcla de hierbas, ambrosía, artemisa, D. pteronyssinus, D. farina, caspa de perro y gato, alternaria, cladosporium, histamina y control negativo
   • Prueba cutánea titulada con extracto de polen de abedul comercial
   • Muestreo de sangre (máximo 60 ml de sangre y suero heparinizados): una parte de la muestra de sangre se enviará directamente al laboratorio para el análisis de activación de basófilos, IgE total e IgE específica para alérgenos relevantes. Del resto de la sangre, el ARN se preparará y almacenará a -80 °C y el suero se separará y almacenará a -20 °C.
   • Muestreo nasal (lavado nasal, muestreo de curetas mucosas y muestreo de secreciones nasales)

   Visita N0

   Requisitos en cuanto al tiempo: La visita N0 está programada entre 2 semanas y 4 días antes de la visita N1. Esto es solo para pacientes que fueron evaluados más de 3 semanas antes de la visita N1

   Procedimiento:

   • Muestra de sangre
   • Recolección de muestras nasales (lavado, muestreo de curetas mucosas y muestreo de secreciones nasales)
   • SPT titulado
   • PNIF
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita N1

   Procedimiento:

   • Reevaluación de los criterios de entrada y exclusión (resultados de IgE específica de alérgeno)
   • Aleatorización: a los sujetos se les asignará un número de tratamiento
   • Muestreo de sangre de referencia
   • Recolección de muestras nasales de referencia (lavado, muestreo de mucosa nasal y muestreo de secreciones nasales)
   • Puntuación TNSS inicial
   • Registro de eventos adversos (EA)
   • Medicación concomitante
   • PNIF entregado a los pacientes y explicación/demostración de su funcionamiento. Los pacientes recibirán un diario de papel para realizar un seguimiento de los valores diarios de PNIF (de N1 a N5). Esta lechería también se utilizará para registrar las puntuaciones diarias de TNSS (N4-N5).
   • Prueba de embarazo
   • en. administración de extracto de polen de abedul o placebo
   • Documentación de los síntomas inmediatamente después de la provocación.
   • Muestra de sangre, PNIF, nasal (lavado nasal, muestra de cureta mucosal y muestra de secreciones nasales) y puntuación TNSS, 20 min, 40 min, 1 h, 2 h, 4 h, 20-24 h después de la administración del extracto de polen de abedul (se realizará un punto de tiempo de 20-24 h en la visita N2).
   • Muestreo nasal, puntuación PNIF y TNSS a los 10 min, 3 h, 5 h, 6 h, 7 h, 8 h después de la administración de extracto de polen de abedul
   • SPT titulado
   • administración de medicación de rescate si es necesario (spray nasal de azelastina, desloratadina 5 mg)

   Visita N2

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N2 está programada el día después de la visita N1

   Procedimiento:

   • Muestras de sangre, PNIF, nasales (lavado, muestras de curetas mucosas y muestras de secreciones nasales) y puntuación TNSS (punto de tiempo de 20 a 24 horas después de la administración de extracto de polen de abedul en N1).
   • Grabación AE
   • Medicación concomitante
   • en. administración de extracto de polen de abedul o placebo seguido de un período de observación de 2 horas
   • Documentación de los síntomas inmediatamente después de la provocación.
   • administración de medicación de rescate si es necesario (spray nasal de azelastina, desloratadina 5 mg)
   • Nota: en los primeros 6 sujetos del estudio no se realizarán muestras nasales ni de sangre.

   Visita N3

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N3 está programada el día después de la visita N2

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre antes de la provocación
   • Recolección de muestras nasales antes de la provocación (lavado, muestreo de curetas mucosas y muestreo de secreciones nasales)
   • Puntuación TNSS antes de la provocación
   • SPT titulado
   • Registro de eventos adversos (EA)
   • Medicación concomitante
   • en. administración de extracto de polen de abedul o placebo
   • Documentación de los síntomas inmediatamente después de la provocación.
   • Sangre, PNIF, muestreo nasal (lavado, muestreo de legra mucosa y muestreo de secreciones nasales) y puntaje TNSS 20 min, 40 min, 1 h, 2 h, 4 h, 20-24 h y después de la administración de extracto de polen de abedul (20-24 h punto de tiempo se realizará en visita N4).
   • Muestreo nasal, puntuación PNIF y TNSS a los 10 min, 3 h, 5 h, 6 h, 7 h, 8 h después de la administración de extracto de polen de abedul
   • Administración de medicación de rescate si es necesario (spray nasal de azelastina, desloratadina 5 mg)
   • Nota: en los primeros 6 sujetos del estudio no se realizarán muestras nasales ni de sangre.

   Visita N4

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N4 está programada el día después de la visita N3

   Procedimiento:

   • Muestra de sangre, PNIF, nasal (lavado, muestra de cureta mucosa y muestra de secreción nasal) y puntuación TNSS a las 20-24 horas después de la administración de extracto de polen de abedul.

   Visita N5

   La visita N5 está programada 14 ± 4 días después de la visita N4:

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • puntuación TNSS
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes
   • Recogida de diario en papel de la Visita N1 a la N5

   Visita N6

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N6 está programada 14 ± 4 días después de la visita N5

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita N7

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N7 está programada 14 ± 4 días después de la visita N6

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita N8

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N8 está programada 14 ± 4 días después de la visita N7

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • puntaje
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita N9

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N9 está programada 14 ± 4 días después de la visita N8

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita N10

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N9 está programada 14 ± 4 días después de la visita N9

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita N11 - Visita final del componente de provocación nasal

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita N11 está programada 28 ± 4 días después de la visita N10

   Procedimiento:

   • Sangre para parámetros inmunológicos y muestreo nasal (lavado, cureta de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF
   • SPT titulado
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita S1 (Extensión - Aprobada por el Comité de Ética de MUW el 11 de febrero de 2019)

   Requisitos en cuanto al tiempo: la visita S1 está programada 4 semanas antes del comienzo previsto de la temporada de abedules (+/- 7 días)

   Procedimiento:

   • El diario de polen y PNIF en papel se explica a los pacientes y se les pide que lo completen diariamente durante la temporada de abedul
   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • SPT titulado
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita S2

   Requisitos en cuanto al tiempo: La visita S2 está programada 4 semanas después del final de la temporada de abedules (+/- 7 días)

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • Diario de papel de colección
   • PNIF observado
   • SPT titulado
   • Puntuación TNSS en la visita
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita S3

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita S3 está programada 4 semanas después de la visita S2 - (+/- 7 días)

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF observado
   • SPT titulado
   • Puntuación TNSS en la visita
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes

   Visita S4 y Fin de Estudio

   Requisitos en cuanto a tiempo:

   La visita S4 está programada 1 año después del inicio de todo el estudio (1 año después de la visita N0) +/- 7 días

   Procedimiento:

   • Muestreo de sangre y nasal (lavado, legrado de mucosa y muestreo de secreciones nasales)
   • PNIF observado
   • SPT titulado
   • Puntuación TNSS en la visita
   • Grabación AE
   • Prueba de embarazo para mujeres si la última prueba fue hace más de un mes
   • fin de estudio

   Descripciones de los procedimientos del estudio

   Historial médico de los pacientes, datos demográficos, medicación concomitante Se solicitará a los pacientes su historial médico, incluidos los datos demográficos y la medicación concomitante, sus síntomas alérgicos, incluida la intensidad y la duración, y su historial de medicación alérgica.

   Antecedentes de alergia y puntuación TNSS

   Se les pedirá a los pacientes que presenten estornudos, rinorrea, prurito nasal, congestión nasal y calidad del sueño, y que califiquen cada síntoma en cada visita y lleven un registro en casa. Usarán el siguiente método de puntuación de síntomas: 0 = ausente; 1 = leve - presente pero fácilmente tolerado; 2 = moderado - presente, el síntoma es molesto pero no interfiere con las actividades de la vida diaria; 3 = grave: el síntoma es difícil de tolerar e interfiere con las actividades de la vida diaria (24). Además de esto, habrá una escala análoga visual de la carga total de enfermedad en el formulario.

   rinoscopia anterior

   La rinoscopia anterior se realizará una vez durante la visita de selección para excluir variaciones anatómicas (p. desviación septal) o cambios patológicos (p. pólipos nasales). Se realizará utilizando un espéculo con el paciente sentado con la cabeza ligeramente hacia atrás.

   Medidor de flujo nasal inspiratorio máximo (PNIF)

   La portabilidad y facilidad del PNIF brinda una oportunidad única para obtener mediciones objetivas mientras los pacientes están en casa. También se ha validado recientemente como una herramienta de estudio durante la provocación con alérgenos nasales.

   Procedimiento:

   En la visita 1, los pacientes recibirán capacitación sobre cómo usar el dispositivo PNIF (in-check, medidor de flujo inspiratorio) y recibirán uno para llevar a casa con ellos hasta N5. El PNIF utiliza un tubo de diámetro variable calibrado directamente en litros por minuto junto con un anillo indicador de baja inercia. La posición del anillo después de una maniobra inspiratoria indica el flujo máximo alcanzado. El dispositivo funciona cuando un paciente inhala por la boca o la nariz, esto hace que el aire pase por el medidor y un cursor se mueve a lo largo de la escala para indicar la velocidad de inhalación. La velocidad de flujo lograda se puede observar comparando la posición del cursor con la escala calibrada.

   PNIF en la conducta del estudio:

   El PNIF se entregará a los participantes del estudio para que lo lleven a casa y así puedan llevar un registro diario o semanal (dependiendo de la fase del estudio) de su flujo de aire nasal. También se les pedirá que los traigan a todas las visitas del estudio para que se puedan tomar las medidas observadas del PNIF.

   Prueba de punción cutánea

   4.5.1 Procedimiento: Los alérgenos se insertan en la dermis del antebrazo pinchando suavemente la piel con una gota (20 ul) de una solución que contiene alérgenos con una lanceta estéril con al menos 2 cm entre cada punto de aplicación individual. Se utilizará solución de cloruro de sodio al 0,9% como control negativo e histamina como control positivo. En personas previamente sensibilizadas, se producirá hinchazón con picazón y enrojecimiento de la piel (reacción de roncha y eritema) dentro de los 15 minutos posteriores al desafío con el alérgeno respectivo. Después de 20 minutos, se limpiarán las soluciones de alérgenos y se trazarán los márgenes de las ronchas con un bolígrafo. Se pegará cinta transparente sobre la piel para transferir el contorno de la roncha a la cinta para los registros. La superficie de las ronchas se calculará mediante planimetría digital. Para su inclusión, las ronchas de al menos 3 mm de diámetro se considerarán reacciones positivas.

   Soluciones de prueba:

   En la visita de selección se utilizará extracto de polen de abedul comercialmente disponible y un panel de alérgenos de polen de árboles y gramíneas, malezas y plantas perennes (Allergopharma, Viena, Austria) y se almacenarán de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Como controles, se utilizarán solución estéril de NaCl al 0,9 % (control negativo) e histamina (control positivo, Allergopharma, Viena, Austria). Se almacenarán de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

   SPT en la conducta del estudio:

   Visita de selección:

   Para evaluar el perfil de sensibilización del paciente en la visita de selección.

   Detección y visitas N0, N5 - N11, S1-S4 Se realizará una prueba de punción cutánea titulada con extracto de abedul con diluciones crecientes (las diluciones se incrementarán en un factor de 3 hasta 1:60 000 (=11 pasos de dilución) para determinar la concentración más baja que provoca una respuesta de la piel. Las pruebas cutáneas a todas las diluciones se realizarán por cuadruplicado. La solución comercial de control positivo (histamina) y el control negativo se realizarán por duplicado.

   Precauciones de seguridad Como precaución de seguridad, los pacientes serán monitoreados durante 30 minutos después de la prueba. Todas las investigaciones se realizarán en la Clínica ambulatoria del Departamento de Otorrinolaringología, donde se encuentra disponible el equipo de emergencia completo.

   Muestreo de sangre y medición de parámetros inmunológicos

   Se tomarán muestras de sangre en la visita de selección y en todas las visitas del estudio mediante punción de la vena antecubital antes de la prueba cutánea. Se tomará un máximo de 60 ml por visita ya sea heparinizado (por ejemplo, para ensayos de sensibilidad de basófilos) o para la preparación de suero (por ejemplo, para la evaluación de los niveles de inmunoglobulina total y específica de alérgeno o ensayo RBL). Los viales de suero se procesarán y el suero se almacenará a -20 °C. CAP-FEIA medirá la IgE específica de alérgeno de las muestras de sangre de la visita de selección para evaluar la clase RAST específica de alérgeno de los pacientes. La medición de IgE, IgG, IgA e IgM séricas totales, libres y específicas de alérgenos se realizará mediante CAP-FEIA, mediante medición de microarrays o ELISA. La medición se realizará al final del estudio en todas las muestras de suero recolectadas para minimizar la variación entre ensayos. En cada visita se realizará la medición de las respuestas de los basófilos al alérgeno, fMLP y anti-IgE. Brevemente, los basófilos se expondrán a varias concentraciones de anti-IgE, fMLP o alérgenos recombinantes durante 15 minutos y luego se examinará la expresión de CD 63 y CD203c por medio de citometría de flujo. Alternativamente, la liberación de histamina se determinará mediante kits de liberación de histamina disponibles comercialmente.

   Pruebas de embarazo

   En pacientes mujeres, el embarazo se excluirá con una prueba de embarazo en orina estándar. La prueba se realizará antes de la primera prueba cutánea en la visita de selección y después una vez al mes.

   Recolección de muestras nasales

   La recolección de muestras nasales se realizará en todas las visitas. Para cada visita, las muestras se recolectarán utilizando nasosorción FXi/PU (que contiene una matriz de absorción sintética (SAM)) o una cureta de plástico de 10 cm de largo (ambos dispositivos de Hunt Developments, Reino Unido)

   Nasosorción usando FXi/PU (Hunt Developments, Reino Unido):

   Bajo visualización, el dispositivo se insertará en la cavidad nasal y se colocará a lo largo de la pared lateral contra el cornete inferior. El dedo índice del paciente se usará para presionar sobre los aspectos externos de los cartílagos nasales alares y laterales para mantener el dispositivo en su lugar. Después de 1 minuto, se retirarán los dispositivos y se extraerá el fluido por centrifugación. El sobrenadante se congelará a -70 °C hasta que se realicen análisis adicionales para determinar la presencia de niveles de Ig total y específica de alérgeno, niveles de mediador y citoquinas.

   Muestreo de ARNm de la mucosa Se utilizará una cureta nasal de 10 cm. Bajo visualización directa, la cureta se colocará contra la porción medioinferior del cornete inferior. La cureta se presionará contra la superficie de la mucosa y se moverá hacia afuera 2 o 3 veces. Este movimiento se repetirá 2 o 3 veces para garantizar una buena recolección de muestras. Se ha demostrado que esta cureta y esta técnica no causan molestias significativas a los pacientes y, por lo tanto, tienen la ventaja de que no requieren anestesia local. Después de la recolección, las células se lisarán en tampón RLT de Qiagen y se almacenarán a -70 °C para su posterior análisis de ARNm.

   4.9 Desafío intranasal

   El extracto de polen de abedul (Allergopharma, Viena, Austria) se diluirá recientemente en una solución estéril de cloruro de sodio al 0,9 % y se administrará mediante una bomba dosificadora. El alérgeno se administrará mediante una bomba dosificadora que suministra 15 μl por bocanada en ambas fosas nasales en la visita N1, N2, N3. Si el paciente sufre síntomas nasales o oculares después de la provocación, se suministrará azelastina en aerosol nasal o desloratadina 5 mg.

   Procedimiento de aleatorización

   En la visita N1 del estudio principal, los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos (extracto de polen de abedul o placebo). Los sujetos del estudio serán aleatorizados (proporción 2:1 para provocación versus control) utilizando el programa de aleatorización en línea "randomizer" (www.meduniwien.ac.at/randomizer), que se mantiene en el Instituto de Informática Médica, Estadística y Documentación de Medical Universidad de Graz, Graz, Austria. Se elige la relación 2:1 porque se espera que la variación de las mediciones de Ig y las cantidades derivadas sea mayor en el grupo de provocación debido a los niveles generales de Ig esperados más altos; consulte también las consideraciones sobre el tamaño de la muestra más adelante en este documento.

   La aleatorización la llevará a cabo una persona que no participe en el estudio y que no tenga contacto con los pacientes para garantizar que el estudio será doble ciego.

   Productos en investigación y medicación del estudio

   Extracto de polen de abedul:

   Se utilizará extracto de polen de abedul (Allergopharma, Viena, Austria) para la provocación intranasal. El extracto de polen de abedul llegará liofilizado y se disolverá en cloruro de sodio al 0,9% estéril. El contenido de Bet v 1 en el extracto se determinará mediante inmunotransferencia utilizando sondas de anticuerpos específicas para Bet v 1. Finalmente se diluirá el extracto de forma que la concentración final de Bet v 1 sea de 50 μg/ml como se ha hecho anteriormente. Se ha demostrado que provoca cambios en los niveles de IgE específicos tras la provocación nasal.

   Soluciones de control:

   Las soluciones de control comprenderán cloruro de sodio al 0,9 % como control negativo para la prueba cutánea y como placebo para la provocación intranasal. Se utilizará histamina (Allergopharma, Viena, Austria) como control positivo para la prueba cutánea. Se almacenarán de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

   Medicación concomitante

   General:

   Todos los medicamentos adicionales que toman los sujetos al ingresar al estudio o en cualquier momento durante el estudio se consideran medicamentos concomitantes y se documentarán en el archivo de datos de origen. Los medicamentos concomitantes deben reducirse al mínimo durante el estudio, pero si se considera necesario, se pueden administrar si no interfieren con el protocolo del estudio.

   Medicación de rescate:

   Aunque los eventos anafilácticos son muy poco probables en este estudio, siempre deben considerarse posibles. Por lo tanto, un kit de emergencia completo estará disponible de inmediato en caso de reacciones anafilácticas en SPT o provocación nasal. Además, si el paciente sufre síntomas nasales y oculares después de la provocación intranasal, se administrarán 5 mg de azelastina en aerosol nasal y/o desloratadina para mejorar los síntomas.

   Medicamentos concomitantes prohibidos:

   Los sujetos deben permanecer sin medicamentos que interfieran con los procedimientos del estudio durante la duración del estudio. Los siguientes tratamientos concomitantes no están permitidos durante este estudio:

   • Corticoides tópicos o sistémicos
   • Otros medicamentos inmunosupresores
   • Antihistamínicos o cromoglicato disódico 3 días antes de las visitas
   • Fármacos adrenérgicos sistémicos o intranasales
   • Medicamentos psicofarmacológicos
   • Inhibidores de la ECA o bloqueadores beta

   Eventos adversos

   Un evento adverso es cualquier evento durante un estudio clínico, incluidas enfermedades o accidentes intercurrentes, que perjudique el bienestar del sujeto; también puede tomar la forma de un valor de laboratorio anormal. El término evento adverso no implica una relación causal con el tratamiento del estudio.

   Todos los sujetos que experimenten eventos adversos, ya sea que se consideren asociados con el uso del tratamiento del estudio o no, serán monitoreados hasta que los síntomas desaparezcan y cualquier valor de laboratorio anormal haya vuelto a la línea base, o hasta que haya una explicación satisfactoria para los cambios observados, o hasta la muerte. , en cuyo caso se proporcionará un informe patológico completo de un patólogo calificado. Todos los hallazgos deben informarse en una página de "eventos adversos" en el formulario de registro de casos.

   Todos los eventos adversos se informarán y documentarán como se describe a continuación. Los eventos adversos se dividen en las categorías "graves" y "no graves". Esto determina el procedimiento que se debe utilizar para informar/documentar el evento adverso.

   Definición de eventos adversos graves y no graves

   Un evento adverso grave es:

   • Cualquier evento que sea fatal o que ponga en peligro la vida.
   • Cualquier evento que inhabilite permanentemente
   • Cualquier evento que requiera o prolongue la hospitalización
   • Cualquier evento que involucre cáncer, anomalía congénita o que ocurra como resultado de una sobredosis (aplicación de más de la dosis estipulada).

   Los eventos adversos que no entran en estas categorías se definen como no graves.

   Evaluación de la gravedad del EA

   Independientemente de la clasificación de un evento adverso como grave o no grave (ver arriba), su gravedad debe evaluarse como leve, moderada o grave, de acuerdo únicamente con el criterio médico:

   Leve = no interfiere con las actividades rutinarias, aceptable Moderado = interfiere con las actividades rutinarias Severo = imposible realizar las actividades rutinarias, considerado inaceptable por el médico, requiere tratamiento, requiere la interrupción del estudio o tiene efecto residual.

   Cabe señalar que un evento adverso grave no tiene por qué ser de naturaleza grave. Independientemente de la gravedad, todos los eventos adversos graves deben informarse como se indica a continuación.

   Notificación/documentación de eventos adversos

   Los eventos adversos se recopilan mediante informes espontáneos.

   Notificación/documentación de eventos adversos graves

   Todos los eventos adversos graves que ocurran durante este estudio, ya sea que se consideren o no asociados con el medicamento del estudio, deben documentarse en una página de "Evento adverso" en el formulario de registro del caso.

   Deberá elaborarse y se recogerá un informe de seguimiento que incluya toda la nueva información obtenida sobre el hecho grave.

   El investigador presentará, previa solicitud, copias de todos estos informes al comité de ética. Cuando sea necesario, los investigadores informarán a las autoridades.

   Notificación/documentación de eventos adversos no graves

   Estos deben documentarse en una página de "Evento adverso" en el formulario de registro del caso.

   análisis estadístico

   Al tratarse de un estudio piloto, los análisis realizados se consideran exploratorios y generadores de hipótesis.

   Las características de los pacientes y las variables de resultado se describirán calculando la desviación máxima, mínima, mediana, media y estándar para las variables métricas y las frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas.

   Para analizar las trayectorias temporales de los niveles de IgE y otras variables de resultado, se calcularán las estadísticas descriptivas y los intervalos de confianza del 95 % para la media para cada punto temporal y cada grupo de tratamiento por separado. Para tener en cuenta los niveles iniciales heterogéneos entre pacientes, los resultados observados para cada paciente se estandarizarán según los valores iniciales respectivos para estos análisis. Además, se calcularán las diferencias medias entre los grupos y los intervalos de confianza del 95 % para cada punto de tiempo. Para la ilustración gráfica, se trazarán las trayectorias individuales de cada paciente.

   Los datos observados en la prueba de punción cutánea consisten en una serie de dosis de alérgenos y las medidas de área resultantes. Basado en datos preliminares de ocho pacientes en un estudio anterior, se encontró que un modelo exponencial del tipo Área = A*(1-exp(-λ Dosis) describe apropiadamente la relación dosis-respuesta observada en la prueba cutánea. El modelo se ajustará a cada punto de tiempo en cada grupo utilizando un algoritmo de mínimos cuadrados no lineal. A partir de estos modelos, la tasa de respuesta λ, el área de meseta A y la dosis efectiva del 50 % se informarán junto con intervalos de confianza del 95 %.

   Si faltan valores, todo el análisis se realizará en función de los casos disponibles.

   Consideraciones sobre el tamaño de la muestra:

   Dada la naturaleza exploratoria del estudio, las consideraciones sobre el tamaño de la muestra se basan en la precisión de las estimaciones de los parámetros. El objetivo principal es el análisis de los niveles de IgE a lo largo del tiempo. Los datos de un estudio anterior muestran un aumento relativo de IgE anti-Bet v 1 cuatro semanas después de la provocación nasal con Bet v 1 por un factor medio de 1,4 y una desviación estándar de aproximadamente 0,5 entre pacientes. Con un antígeno de control, el factor medio fue de 1,04 con una desviación estándar de aproximadamente 0,25. La precisión estadística máxima para una comparación de los valores medios entre los dos grupos se logra si la relación de asignación es proporcional a la relación de las desviaciones estándar, que es 2:1 según los datos anteriores. Según los supuestos anteriores sobre los tamaños del efecto y las desviaciones estándar, un tamaño de muestra total de 30 (20:10) proporcionará intervalos de confianza del 95 % con un ancho medio de aproximadamente 0,2 en cualquiera de los grupos. El ancho medio esperado de un intervalo de confianza del 95 % para la diferencia de medias entre los grupos es 0,28. (Una prueba t de dos muestras correspondiente tendría una potencia del 80 % para detectar una diferencia media de 0,4 a un nivel de significación del 5 %). Para el análisis de la prueba cutánea, los datos preliminares sugieren que con un tamaño de muestra de 20, el ancho medio de los intervalos de confianza del 95 % para la dosis efectiva del 50 % será aproximadamente 0,25 veces la dosis efectiva del 50 %, que se considera como precisión suficiente para este estudio piloto. Consulte el apéndice para ver la representación gráfica.

   Aspectos éticos y legales

   El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los requisitos legales locales y GCP. Se realizará de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki (1964), incluidas las revisiones actuales.

   Consentimiento informado del sujeto

   Antes de ser admitido en el estudio, el sujeto debe haber dado su consentimiento para participar después de haberle explicado la naturaleza, el alcance y las posibles consecuencias del estudio clínico de forma comprensible para él/ella. El sujeto debe dar su consentimiento por escrito. La firma del investigador confirmará el consentimiento del sujeto. El paciente puede retirar el consentimiento, incluso sin dar comentarios, en cualquier momento y sin consecuencias negativas para su futura atención médica.

   Reconocimiento/aprobación del estudio

   Antes del inicio del estudio, el protocolo del estudio se enviará al comité de ética de la universidad médica de Viena y al hospital general de Viena (Borschkegasse 8b/E 06, 1090 Viena, Austria).

   Seguro

   Todos los sujetos que participen en este estudio estarán asegurados en la compañía de seguros de Zürich (Zürich-Versicherungs-Aktiengesellschaft, Schwarzenbergplatz 15, 1010 Viena, tel. +43 50 1255 1255; número de seguro: 07229622-2).

   Confidencialidad

   Los nombres de todos los sujetos se mantendrán en secreto en los archivos de los investigadores. Los sujetos serán identificados a lo largo de la documentación y evaluación por el número que se les asignó durante el estudio. Se informará a los sujetos que todos los hallazgos del estudio se almacenarán y manejarán con la más estricta confidencialidad.

   Documentación y uso de los hallazgos del estudio

   Documentación de los hallazgos del estudio

   Todos los resultados recopilados durante el estudio se recopilarán en un archivo de datos fuente y luego se transferirán a los formularios de informe de casos (CRF). Todas las entradas en los formularios de registro de casos se harán de manera legible en tinta negra o azul. Si se hacen correcciones a las entradas en el formulario de registro de casos, las palabras o cifras se marcarán con un círculo y se trazará un solo trazo entre ellas. El valor correcto se ingresará junto a la entrada y la fecha anteriores y se inicializará la corrección. Las entradas incorrectas no deben cubrirse con líquido corrector ni borrarse o hacerse ilegibles de ninguna manera. Los CRF completados serán firmados por el investigador. Los CRF se completarán inmediatamente después del examen final. Los registros médicos en los que se basa el CRF se conservarán durante al menos 15 años.

   Uso de los hallazgos del estudio

   Los hallazgos de este estudio serán publicados por los investigadores en una revista científica y presentados en reuniones científicas. El manuscrito se distribuirá a todos los coinvestigadores antes de su presentación.