Mejorar la salud materna mediante la reducción de la malaria en mujeres africanas con VIH (MAMAH)

Fondo

Se recomienda el tratamiento preventivo intermitente en el embarazo (IPTp) con sulfadoxina-pirimetamina (SP) para la prevención de la malaria en mujeres no infectadas por el VIH, pero está contraindicado en aquellas infectadas por el VIH en profilaxis con cotrimoxazol (CTXp) debido a los posibles efectos adversos. Un ensayo reciente mostró que un antipalúdico efectivo agregado a CTXp y mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (LLITN) en mujeres embarazadas infectadas por el VIH mejora la prevención de la malaria y la salud materna. Sin embargo, el antipalúdico utilizado -mefloquina- no fue bien tolerado y se asoció con un aumento de la carga viral del VIH en el momento del parto y un riesgo dos veces mayor de TMI-VIH. Estos hallazgos resaltan la necesidad de encontrar medicamentos alternativos con mejor tolerabilidad y perfil de seguridad para prevenir la malaria en este grupo vulnerable y estudiar más a fondo las interacciones farmacológicas entre los antipalúdicos y los antirretrovirales (ARV).

Se ha demostrado que la dihidroartemisinina-piperaquina (DHA-PPQ), debido a su larga vida media y buena tolerabilidad, mejora la protección antipalúdica en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, lo que constituye el candidato más prometedor para la TPI en mujeres embarazadas infectadas por el VIH. Sin embargo, existe información limitada sobre la farmacocinética de DHA-PPQ con el uso concomitante de medicamentos ARV y CTX, particularmente en mujeres embarazadas.

Objetivos

1. Evaluar la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de DHA-PPQ como IPTp para la prevención de la malaria en mujeres embarazadas infectadas por el VIH que reciben diariamente CTXp y medicamentos ARV
2. Evaluar el efecto de DHA-PPQ como IPTp en la transmisión maternoinfantil del VIH
3. Estudiar los efectos de DHA-PPQ en la farmacocinética de dosis clínicamente relevantes de medicamentos ARV utilizados para la prevención de la transmisión maternoinfantil y el tratamiento de la infección por VIH
4. Evaluar la efectividad de CTXp para eliminar los parásitos de la malaria en mujeres embarazadas infectadas por el VIH

Métodos

El ensayo ha sido diseñado como un ensayo de superioridad aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la seguridad y eficacia de DHA-PPQ como IPTp en mujeres embarazadas infectadas por el VIH que toman diariamente CTXp y medicamentos ARV. Los sitios de ensayo están ubicados en África subsahariana central y sudoriental (Gabón y Mozambique), donde la prevalencia del VIH entre mujeres embarazadas oscila entre el 6% y el 29%.

Con base en estimaciones previas en los sitios de estudio y asumiendo una prevalencia de parasitemia periférica en el parto del 7,5 % con CTXp, se estima que se necesitarán 298 mujeres por brazo para detectar con una potencia del 80 % una significativa (p<0,05) disminución del 5% o más en la prevalencia de parasitemia periférica en el grupo CTXp+IPTp-DHA-PPQ. Para permitir un 10 % de pérdidas durante el seguimiento, se calcula que será necesario reclutar 332 mujeres/grupo de estudio (n total = 664). Además, suponiendo una TMI-VIH del 5 % en el grupo de control, este tamaño de muestra tendrá un poder de detección del 80 % con un nivel de significación del 5 %, 2,2 veces la diferencia en el riesgo de TMI-VIH.

El ensayo tendrá dos brazos de estudio; Las mujeres embarazadas infectadas por el VIH que participen en el ensayo serán aleatorias para recibir:

1. Dosis mensuales de IPTp-DHA-PPQ durante tres días más ARV diarios y profilaxis con cotrimoxazol
2. Dosis mensuales de IPTp-placebo durante tres días más ARV diarios y profilaxis con cotrimoxazol

Las mujeres recibirán terapia ARV de acuerdo con las pautas nacionales y se hará un seguimiento de sus bebés hasta el año de edad para evaluar el impacto de DHA-PPQ en MTCT-HIV.

Se les pedirá a las participantes que visiten el ANC mensualmente y que den a luz en los centros de salud del estudio. La adherencia a la profilaxis de CTX y la terapia ARV, así como el uso de LLITN, se evaluarán mensualmente en las visitas clínicas de atención prenatal programada (ANC).

Subestudio farmacocinético (PK) Se evaluará la posibilidad de una interacción PK entre DHA-PPQ y medicamentos ARV en una submuestra de participantes (n=200).