AB-medidas intra y postoperatorias de la función auditiva (AB-ECOG)

Antecedentes y objetivos del estudio

Implantación coclear Un implante coclear (IC) es un dispositivo protésico para el oído interno que evita las células ciliadas dañadas del oído interno y estimula directamente el nervio auditivo, proporcionando así sensaciones audibles a los pacientes con pérdida auditiva neurosensorial (SNHL). La parte implantada consta de un paquete electrónico sellado herméticamente, una bobina receptora que se comunica con los componentes externos y un imán para ayudar a alinear las bobinas receptoras internas y externas. Adjunto al paquete del implante se encuentra el conjunto de cables que incluye una serie de contactos de electrodos que se insertan en la cóclea e interactúan con sus elementos estimulables, las células ganglionares espirales y las células ciliadas cocleares. Los modelos de CI actuales tienen entre 12 y 22 contactos de electrodos intracocleares, cada uno de los cuales puede estimularse de forma independiente. En la cóclea sana, se perciben diferentes tonos en distintos lugares a lo largo de la cóclea. Esta organización tono-tópica se utiliza cuando se estimula eléctricamente la cóclea, ya que los contactos individuales pueden dirigirse preferentemente a poblaciones neurales asociadas con regiones discretas de la cóclea. Por ejemplo, cuando el micrófono del procesador de sonido externo captura un sonido de tono bajo, la estimulación se enruta a más electrodos apicales, mientras que para los sonidos de tono alto se activan más contactos de electrodos basales.

Desempeño y Candidatura

Los implantes cocleares son actualmente el estándar de atención para los pacientes con SNHL significativa y mala comprensión del habla. Es bien sabido que la preservación de la delicada anatomía dentro de la cóclea se correlaciona con los resultados de comprensión auditiva y del habla. Durante la inserción del electrodo, es común que el cirujano realice ajustes sutiles en los parámetros de inserción, como el ángulo de inserción o la velocidad de inserción; tales modificaciones son parte del estándar de atención de la cirugía de IC convencional. El estado actual de la inserción de electrodos CI convencionales no proporciona al cirujano información sobre si las delicadas estructuras de la cóclea están dañadas y cuándo. Tal herramienta mediante la cual el cirujano puede obtener mediciones en tiempo real de la función electrofisiológica de la cóclea podría ayudar a mejorar el procedimiento quirúrgico actual.

electrococleografía

Un medio para lograr este nivel de retroalimentación es usar electrococleografía (ECochG). ECochG es un reflejo electrofisiológico objetivo de las interacciones acústico-eléctricas periféricas dentro de la cóclea. Los dispositivos ECochG son dispositivos Clase II aprobados por la FDA. Un ejemplo de un dispositivo autorizado es el dispositivo Otometrics (k143670). Se proporciona la carta de autorización FDA 510(k) para este dispositivo (consulte el Apéndice). Durante la medición de ECochG, se envía al canal auditivo externo una breve ráfaga de tonos acústicos con una frecuencia y un nivel definidos. Esto da como resultado movimientos fisiológicos normales de las células ciliadas cocleares externas e internas. Estos movimientos producen pequeños potenciales eléctricos que pueden detectarse mediante un electrodo de registro colocado cerca de la cóclea (p. ej., históricamente, en el promontorio o la ventana redonda). El promedio de estas grabaciones en sincronía con el estímulo acústico permite reforzar la pequeña señal ECochG mientras se promedia cualquier ruido fisiológico o eléctrico.

Con las mediciones de ECochG, se puede examinar la integridad funcional de diferentes elementos del sistema auditivo periférico. Específicamente de interés, las mediciones de ECochG se pueden resolver en el microfónico coclear (CM), generado por las células ciliadas externas de la cóclea, y el neurofónico del nervio auditivo (ANN), generado por el nervio auditivo. Al comparar la energía de la señal registrada en la frecuencia de medición con el ruido de fondo de la medición, se pueden estimar los umbrales auditivos conductuales con una precisión de +/- 10 dB.

Monitoreo ECochG en tiempo real

Advanced Bionics (AB), un fabricante de IC aprobados por la FDA, ha introducido un enfoque de software para permitir la utilización de ECochG durante la cirugía. La versión prototipo del sistema AB-ECochG se ha utilizado con éxito en varios estudios clínicos. Las características tecnológicas del sistema ECochG utilizado aquí son equivalentes a los sistemas existentes aprobados por la FDA.

Este protocolo utilizará el último sistema en desarrollo de AB que permite la recopilación de datos con suficiente velocidad y precisión para proporcionar observaciones en tiempo real al cirujano durante la inserción del electrodo CI.

Objetivos

Esta investigación no involucra un IC nuevo o una modificación de un dispositivo implantable existente. Los IC que se utilizarán en este estudio no han cambiado física ni tecnológicamente y cuentan con la aprobación actual de la FDA (Ultra MS: modelo n.º CI-1600-04, número de aprobación de la FDA PMA P960058/S117; Ultra Slim J: modelo n.º CI-1600-05, Número de aprobación FDA PMA P960058/S121). La utilización del dispositivo en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades (es decir, pérdida de audición) tampoco ha cambiado y es consistente con las indicaciones existentes aprobadas por la FDA.

Los sistemas ECochG en sí mismos no son nuevos y han estado en uso clínico durante muchos años. Los dispositivos ECochG son dispositivos Clase II aprobados por la FDA. Se proporciona una carta de autorización FDA 510(k) (consulte el Apéndice). El uso de ECochG para los fines descritos aquí es consistente con las indicaciones cubiertas por esta autorización FDA 510(k).

El objetivo de este estudio es aprender cómo las observaciones basadas en ECochG durante la cirugía de IC convencional pueden mejorar los resultados en comparación con la técnica estándar de atención de inserción de electrodos a ciegas. Se considerarán dos resultados clínicamente relevantes: la ubicación de los electrodos posoperatorios (es decir, la colocación correcta de los electrodos dentro de la escala timpánica) y el rendimiento auditivo (es decir, los umbrales audiométricos posoperatorios en la clínica).

Significado

En comparación con trabajos relevantes anteriores, en los que ECochG se registró cerca de la cóclea antes y después de la inserción del electrodo CI, registrar ECochG desde el punto de vista del electrodo apical del CI dentro de la cóclea durante la inserción del electrodo CI tiene la ventaja de una mayor proximidad a los generadores de señales ECochG ( es decir, las células ciliadas cocleares y el nervio acústico). Se ha demostrado que este enfoque da como resultado un registro de mayor amplitud y, por lo tanto, una retroalimentación más inmediata para el cirujano en caso de que cambien estos potenciales. Una ventaja adicional de este método es que no implica ningún cambio en el propio dispositivo IC, en la forma en que se usa el dispositivo o en la técnica quirúrgica para colocar el dispositivo.

La utilidad potencial de ECochG durante la IC se ilustra con el siguiente escenario: si el electrodo de IC toca las delicadas estructuras de la cóclea (es decir, la membrana basilar o el ligamento espiral) durante la inserción, los potenciales de ECochG se vuelven más pequeños en amplitud. Con un sistema de medición en tiempo real utilizado durante la inserción de electrodos, se podría detectar una disminución en los potenciales ECochG, y el cirujano podría emplear más a propósito sus modificaciones a la técnica de inserción, como cambiar el ángulo de inserción para evitar traumatismos o translocaciones.

El uso de electrodos intracocleares para ECochG ofrece una capacidad adicional de observación de potenciales postoperatorios en la clínica. ECochG permite un método objetivo de monitorear la audición a intervalos regulares durante el período posoperatorio temprano y puede brindar información sobre los resultados de la audición.

Diseño del estudio

En este estudio se utilizará un diseño de estudio controlado prospectivo, aleatorizado y multicéntrico. La duración total del estudio será de hasta dos años. Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Junta de Revisión Interna (IRB). El estudio se registrará a través de Clinical Trials.gov (cuenta creada; IRB aprobado).

Medidas de resultado

Las medidas de resultado posoperatorias de este estudio serán (1) la posición escalar del electrodo IC según lo indicado por la tomografía computarizada (TC) posoperatoria y (2) el rendimiento auditivo posoperatorio. Siguiendo la convención clínica, el cirujano seleccionará antes de la operación el tipo de electrodo CI (es decir, el electrodo MidScala o el electrodo SlimJ) que le gustaría usar durante la cirugía. Como se detalla a continuación, el paciente será asignado aleatoriamente a "señal audible ECochG desactivada" o "señal audible ECochG activada".

Hipótesis

Las hipótesis de este estudio son que:

1. Los cambios en la señal ECochG observados durante la inserción del electrodo CI se correlacionarán con los resultados de la posición de inserción según lo indicado por la tomografía computarizada postoperatoria.
2. Los participantes asignados al azar a "Respuesta audible ECochG activada" demostrarán una tasa significativamente menor de dislocación escalar en comparación con los participantes asignados al azar a "Respuesta audible ECochG desactivada".
3. Los cambios en la señal ECochG durante la inserción del electrodo CI se correlacionarán con el audiograma posoperatorio.
4. Después de la operación, los cambios en la señal ECochG a lo largo del tiempo en la clínica se correlacionarán con los cambios observados a lo largo del tiempo en los audiogramas postoperatorios.

Participantes

En total, 192 participantes serán incluidos en este estudio. Este tamaño de muestra se determinó mediante un análisis de poder, detallado a continuación en Análisis estadístico.

Los criterios de inclusión son:

• Umbrales de audiometría de tonos puros ≤80 dB HL a 500 Hz
• Un año de edad y más
• Se cumplieron los requisitos normales de candidatura para el implante coclear
• Sin anomalías cocleares que puedan impedir la inserción completa del conjunto de electrodos CI
• Ninguna desventaja adicional que impida seguir los procedimientos del estudio

Los criterios de exclusión son:

• Otitis media crónica
• cóclea malformada
• Trastorno del espectro de la neuropatía auditiva (ANSD)
• Presencia de conductos auditivos.
• Cirugías o traumatismos previos del oído medio, incluida la interrupción de los huesecillos

En cualquier momento del estudio, los participantes son libres de finalizar su participación sin ningún efecto en su atención clínica. Debido a que este estudio no implica ningún cambio en el IC, su uso o la técnica quirúrgica, si un participante optara por finalizar su participación en el estudio, no afectaría su tratamiento de ninguna manera. Los candidatos de IC que cumplan con los criterios de inclusión tendrán la oportunidad de participar en el momento de su visita clínica preoperatoria habitual o el mismo día de la cirugía.

Aleatorización

Los candidatos de IC interesados ​​que cumplan con los criterios de inclusión del estudio serán asignados al azar a uno de los dos brazos de tratamiento. La aleatorización se ha logrado utilizando un "diseño de bloques aleatorizados" para garantizar que se incluya un número igual de participantes en cada "condición de tratamiento". Para cada institución participante, se elaboró ​​un calendario de aleatorización diseñado imparcialmente con la ayuda de un bioestadístico. El brazo al que se asignan al azar los participantes será desconocido para los investigadores en el momento de la inscripción y para los propios participantes. Por necesidad, los propios cirujanos estarán "desenmascarados" el día de la cirugía. La figura 1 muestra los brazos de aleatorización del estudio y las medidas de resultado postoperatorias.

Brazo 1: Respuesta ECochG audible desactivada

Esta condición es idéntica al estándar de atención actual para la cirugía de IC convencional utilizada en todo el mundo. El cirujano realizará su inserción de electrodos sin monitorización ECochG. Las manipulaciones minuciosas del electrodo son una parte normal de la inserción de electrodos convencionales; se realizarán manipulaciones tales como redirigir el vector de inserción o ralentizar la velocidad de inserción, según lo considere necesario el cirujano. Se realizará una inserción completa del electrodo, según corresponda. Las respuestas ECochG se registrarán, pero el cirujano no conocerá esta información durante la cirugía.

Brazo 2: Respuesta ECochG audible activada

Esta condición tendrá la respuesta ECochG audible activada y disponible para el cirujano. En esta condición, el cirujano realiza una inserción de electrodo convencional mientras escucha la caída de amplitud de la señal ECochG en curso (lo que sugiere un trauma inminente). Si no se detecta ninguna gota, se procederá a la inserción hasta la longitud completa del electrodo de acuerdo con el estándar de cuidado. Si se observa una caída de la amplitud de ECochG, el cirujano colocará esta observación en su contexto clínico y evaluará los parámetros de inserción (es decir, el vector de inserción, la velocidad de inserción, etc.), práctica habitual con la cirugía de IC convencional, pero aquí complementada por la respuesta de ECochG . En el caso de una caída de amplitud de ECochG que no se recupere, se seguirá la práctica habitual de lograr una inserción completa del electrodo.

Cronología del protocolo

1. Preoperatorio (típicamente 1-30 días antes de la cirugía)

   1. Asesoramiento estándar sobre el estudio de IC; recopilar formulario de consentimiento para adultos o formulario de asentimiento para participantes pediátricos; recopilar formularios de divulgación de datos.
   2. El cirujano realiza su selección de electrodos CI entre dos opciones: (1) HiFocus SlimJ (matriz de pared lateral) o (2) HiFocus MidScala. La selección de electrodos es un componente normal de la cirugía IC convencional. Todos los modelos de CI que se utilizarán en este estudio están aprobados por la FDA y se utilizarán dentro de sus indicaciones aprobadas (Ultra MS: modelo n.º CI-1600-04, número de aprobación de FDA PMA P960058/S117; Ultra Slim J: modelo n.º CI-1600 -05, número de aprobación FDA PMA P960058/S121).
   3. Audiometría de tonos puros (evaluación de candidatura de IC preoperatoria estándar de atención). En pacientes pediátricos, para quienes la realización de una audiometría de tonos puros puede ser difícil o poco fiable, la prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) se puede utilizar para complementar o estimar los umbrales conductuales.
   4. Tomografía computarizada preoperatoria (estándar de atención) para la planificación quirúrgica.

2. dia de la cirugia

   1. Asegúrese de que no haya cerumen ni líquido de preparación quirúrgica en el conducto auditivo externo. Coloque el auricular en el canal auditivo externo y doble el pabellón auricular hacia adelante, como en el procedimiento convencional.
   2. Introduzca el audiograma preoperatorio en el software.
   3. Abordaje quirúrgico IC normal. Se prepara una entrada de ventana redonda convencional o ventana redonda extendida en la cóclea.
   4. Mida ECochG en respuesta a un estímulo de ráfaga de tono de 500 Hz, a 110 dB SPL, durante la inserción del electrodo CI y después de la inserción del electrodo CI. La Figura 2 representa esquemáticamente la configuración intraoperatoria. La figura 3 muestra el electrodo de superficie no invasivo y la matriz de auriculares utilizados en ECochG. La Figura 4 muestra la caja del gabinete y la pantalla de monitoreo.

   i) Para los participantes asignados al azar al Grupo 1 del estudio, el cirujano realizará la inserción del electrodo CI sin retroalimentación ECochG.

   ii) Para los participantes asignados al azar al Grupo 2 del estudio, el cirujano hará las modificaciones de inserción según corresponda en respuesta a los comentarios de ECochG.

3. Visita inicial de activación de CI (3-5 semanas después de la cirugía)

   a) Evaluación de audio i) Audiometría de tonos puros sin ayuda en el oído implantado y no implantado ii) Umbrales de conducción ósea cuando sea posible, según el estado de audición residual del paciente visitas, para adaptarse a los desafíos únicos de la evaluación auditiva de los niños pequeños.

   b) Medir las respuestas de ECochG en la clínica (para coincidir con la audiometría, +/- 1 semana) i) 125-2000 Hz (escaneo de frecuencia) ii) A un nivel de intensidad acústica igual o inferior a su nivel cómodo a través de un auricular de inserción iii) Directamente a través de el IC c) Tomografía computarizada posoperatoria para identificar la ubicación escalar del electrodo de IC i) Obtener la exploración dentro de un mes después de la cirugía ii) Identificadores de pacientes eliminados de los datos de la tomografía computarizada y enviados a los colaboradores en formato DICOM para su análisis (consulte el Apéndice 1).

4. Aproximadamente 3 meses de visita

   a) Evaluación de audio i) Audiometría de tonos puros sin ayuda en el oído implantado y no implantado ii) Umbrales de conducción ósea cuando sea posible, según el estado de audición residual del paciente b) Medir las respuestas ECochG en la clínica (para que coincidan con la audiometría, +/- 1 semana) i) 125-2000 Hz (escaneo de frecuencia) ii) A un nivel de intensidad acústica igual o inferior a su nivel cómodo a través de un auricular de inserción iii) Directamente a través del CI

5. Aproximadamente 12 meses de visita a) Evaluación de audio i) Audiometría de tonos puros sin ayuda en el oído implantado y no implantado ii) Umbrales de conducción ósea según corresponda b) Medir las respuestas de ECochG en la clínica (para coincidir con la audiometría, +/- 1 semana) i) Escaneo de frecuencia de 125-2000 Hz ii) A un nivel de intensidad acústica igual o inferior a su nivel cómodo a través de un auricular de inserción iii) Directamente a través del CI Descripción detallada de las mediciones y el procedimiento Audiometría de tonos puros y conducción ósea La audiometría de tonos puros se realizará siguiendo el protocolo de rutina convencional actualmente en vigor para determinar la candidatura de CI. Siempre que sea posible, se establecerán umbrales de tonos puros en el oído implantado para 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Las pruebas se realizarán con auriculares de inserción y, cuando se indique, se enmascarará el oído contralateral. Se medirá tanto la oreja implantada como la no implantada. Si es clínicamente apropiado, también se realizarán pruebas de conducción ósea siguiendo las prácticas convencionales. Para los niños pequeños de nuestra cohorte, para quienes las pruebas de audición pueden ser un desafío único, se permitirán los umbrales obtenidos en más de una visita y los umbrales se pueden estimar en función de las pruebas de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR).

De acuerdo con las recomendaciones de los Estándares Mínimos de Informes para Implantes Cocleares en Adultos, en pacientes con promedios de tonos puros de baja frecuencia preoperatorios funcionalmente relevantes (125, 250, 500 Hz) < 80 dB HL, se informará la audición residual posoperatoria. Cada frecuencia se informará individualmente (125, 250, 500, 1000, 1500, 2000, 4000 y 8000 Hz) en lugar de un promedio de tonos puros.

electrococleografía

En el quirófano, se le presentará al participante una ráfaga de tono de 500 Hz a un SPL de 110 dB a través de un auricular de inserción en el canal auditivo externo. Este estímulo acústico provocará movimientos de las células ciliadas cocleares internas y externas restantes y provocará una respuesta del nervio auditivo. Se ha demostrado que los estímulos de ráfaga de tonos a 500 Hz producen la respuesta ECochG de mayor amplitud, por lo tanto, se usará aquí como el estímulo predeterminado. Los potenciales cocleares resultantes se registrarán usando el electrodo de registro desde el aspecto apical del electrodo CI. Al promediar la señal registrada sincronizada con la entrega del estímulo, las respuestas se pueden reforzar mientras que el ruido no sincronizado se promediará. Esta utilización es consistente con las indicaciones cubiertas por esta autorización FDA 510(k).

Preparación intraoperatoria

El auricular de inserción se colocará en el canal auditivo externo después de la eliminación del cerumen. El canal auditivo se preparará quirúrgicamente, seguido de la succión del líquido de preparación. Siguiendo la técnica convencional, la oreja de medición se doblará hacia adelante y se pegará con cinta adhesiva. La cirugía procederá siguiendo la práctica estándar de atención que consiste en una mastoidectomía cortical, un receso facial (timpanotomía posterior) y la preparación del acceso intracoclear a través de la ventana redonda o un enfoque de ventana redonda extendida. Antes de que se inserte el electrodo CI, el cabezal se conectará al implante y se activará el software ECochG para comenzar las grabaciones de ECochG. La figura 2 muestra un esquema de la configuración del sistema de medición. La figura 3 muestra un ejemplo del electrodo de superficie no invasivo y la matriz de auriculares. La Figura 4 muestra el monitor y la unidad a través de los cuales se observa y registra la ECochG.

Para facilitar la correlación de los cambios en los potenciales ECochG durante la inserción del electrodo CI y los eventos quirúrgicos que en última instancia se relacionan con un trauma dentro de la cóclea, el cirujano indicará verbalmente el progreso de la inserción del electrodo (p. ej., "en la ventana redonda", "en el primer marcador de la cóclea"). el electrodo", "en el último marcador del electrodo"), que un asistente registrará en el software y sincronizará con las señales ECochG.

ECochG posoperatorio

Para las mediciones de ECochG postoperatorias en la clínica, se utilizará la configuración que se muestra en la Figura 3. Para esta prueba, el componente externo del IC se quitará temporalmente (equivalente a simplemente quitarse un audífono) y se reemplazará con un componente externo de la bobina de la cabeza (físicamente idéntico a la bobina de la cabeza externa del IC) que permite la medición de ECochG. Después de conectar el auricular, se le presentará al participante un escaneo de frecuencia de 125 a 2000 Hz a un nivel de intensidad acústica igual o inferior a su nivel de escucha cómodo a través de un auricular de inserción en el canal auditivo externo. Después de recopilar las medidas, el propio componente externo del participante se volverá a colocar en su lugar. Esta medición dura hasta 5 minutos y no requiere la participación activa del participante.

tomografía computarizada

Se realizará una sola tomografía computarizada posoperatoria para identificar la ubicación escalar del electrodo. Una tomografía computarizada postoperatoria a menudo se realiza como parte de la rutina clínica regular en pacientes para quienes se necesita más información sobre la ubicación del electrodo IC. La TC posoperatoria se recopilará según los parámetros descritos en el Apéndice 1.

Riesgos

Los principales riesgos asociados con este estudio son los inherentes a la cirugía de IC en sí. Está bien demostrado que el uso de ECochG intraoperatorio no presenta riesgos adicionales para el paciente, pero puede, como se discutió anteriormente, proporcionar un beneficio importante. La participación en este estudio implicará las siguientes consideraciones específicas:

1. Aumento del tiempo quirúrgico: el procedimiento de medición de ECochG agrega hasta 5-15 minutos al procedimiento. Durante este tiempo de procedimiento adicional, el equipo de Anestesia monitoreará de cerca al paciente. Si hay alguna inquietud en cualquier momento, se suspenderá la actividad de estudio.
2. Tomografía computarizada posoperatoria: exposición a la radiación asociada. El implante, el procesador de sonido y el hardware de la interfaz de programación clínica (CPI) están aprobados por la FDA y su uso en el estudio no está asociado con ningún riesgo adicional para el paciente. Los dispositivos ECochG son dispositivos Clase II aprobados por la FDA. Para ver un ejemplo de una carta de autorización 510(k) de la FDA para el dispositivo Otometrics (k143670), consulte el Apéndice. El software de grabación ECochG no cuenta con la certificación FDA/Conformité Européenne (CE), pero se probó minuciosamente según el sistema de calidad interno de AB. El software de grabación no forma parte de la operación de IC y no presenta ningún riesgo nuevo o modificado para el paciente. Se ha verificado que el software experimental no afecta el rendimiento del software o hardware aprobado por la FDA. Además, el protocolo completo detallado anteriormente se ha utilizado y se ha informado en varias instituciones que validan la viabilidad, la facilidad y la seguridad de esta modificación del enfoque "sin retroalimentación" de la convención para la inserción de electrodos CI. El investigador principal (PI) de este estudio también tiene experiencia en el uso del sistema actual.

Adquisición y almacenamiento de datos

Las mediciones audiométricas posoperatorias y los resultados de la tomografía computarizada posoperatoria se registrarán en la carpeta del estudio del participante. El programa de software ECochG guardará los resultados de la ECochG intraoperatoria y posoperatoria, pero también los imprimirá y guardará en la carpeta del participante. Todos los archivos serán archivados. Los principales resultados del estudio se transferirán a archivos de Excel para su análisis. Los análisis posteriores se realizarán con Excel, Matlab o paquetes de software estadístico. Un miembro del Departamento de Bioestadística asistirá en el análisis estadístico. Todos los resultados serán anónimos antes de mostrarse a terceros. No será posible reconocer a ningún participante individual del estudio a partir de sus datos de estudio.

Además, compararemos las predicciones basadas en ECochG asociadas con la posición escalar del electrodo CI y los resultados auditivos con predicciones basadas en datos audiométricos y demográficos convencionales. Para facilitar el análisis multivariante, extraeremos factores biográficos (p. ej., edad, etiología de la pérdida auditiva, duración de la sordera) y quirúrgicos (p. ej., tipo de dispositivo y electrodo) de la historia clínica electrónica.

Análisis estadístico

Aleatorización

La aleatorización en bloques es una estrategia estadística para evitar que un número desigual de participantes se asignen al azar a un brazo frente al otro (aquí, señal audible "encendido" versus señal audible "apagado"). Por ejemplo, al usar un generador de números aleatorios para asignar individualmente 100 participantes a uno de dos grupos, no hay garantía de que un número igual de participantes del estudio terminen en el grupo de "señal audible activada", lo que da como resultado una muestra general desequilibrada. a pesar de la aleatorización de cada participante.

Usando un enfoque de bloques, la muestra total se divide en bloques más pequeños y la aleatorización se realiza dentro de cada bloque con la regla de que el número de asignaciones se equilibra dentro de ese bloque. En nuestro estudio, aunque es probable que cada institución solo contribuya con unos 40 participantes, hemos diseñado un cronograma de aleatorización para permitir que se ejecuten 100 participantes para cada programa. Esta muestra de 100 se dividió en 50 bloques de dos participantes; los dos participantes se aleatorizan asegurándose de que uno entre en el grupo de "señal de salida" y el otro en el grupo de "señal de entrada".

Análisis de potencia

Para garantizar que nuestro estudio tenga la potencia adecuada para detectar una diferencia significativa en las medidas de resultados primarias, realizamos un análisis de potencia con la ayuda de un bioestadístico. La indicación postoperatoria basada en TC de la posición del escalar se trata como una variable dicotómica (es decir, en la escala timpánica o en la escala vestibular); los resultados auditivos posoperatorios se tratan como una variable continua.

Dislocación escalar: los datos preliminares indican que el estado actual de la dislocación del electrodo CI de la escala timpánica a la escala vestibular es de aproximadamente el 35 % (o se logra una posición "exitosa" de la escala timpánica a una tasa del 65 %). Para los participantes asignados al azar a "señal audible ECochG activada", nuestra expectativa, impulsada por datos preliminares, es disminuir la tasa de dislocación escalar a aproximadamente un 15 % (o una tasa de posición "exitosa" de la escala timpánica del 85 %). Al establecer la tasa de error alfa en 2,5 %, se determinó un tamaño de muestra total de 192 participantes, o 96 participantes en cada uno de los dos grupos de aleatorización, mediante una prueba exacta de Fischer. Si permitimos una tasa de error del 5%, el tamaño total de la muestra se reduce a 162 pacientes (81 asignados al azar a la señal audible "encendido"; 81 asignados al azar a la señal "apagado"). Si bien este número de participantes es más alto de lo que sería posible lograr solo en nuestro sitio en un período promedio de dos años, a través de un esfuerzo coordinado para agrupar datos de varios centros, será fácilmente alcanzable.

Análisis planificado secundario

Tipo de electrodo: como se detalla anteriormente, una vez que un participante se inscribe en el estudio, el cirujano seleccionará cuál de los dos electrodos CI es el más apropiado. Se realizará un análisis secundario que compare la posición escalar y los resultados de conservación de la audición (es decir, cuatro análisis totales entre grupos) entre los dos grupos de electrodos.

Participantes pediátricos: este estudio incluirá participantes adultos y pediátricos. Se realizará un análisis secundario que compare la posición escalar y los resultados auditivos entre participantes adultos y pediátricos (nuevamente, cuatro análisis totales entre grupos).

Análisis de regresión: para modelar la influencia de "ECochG on" en las medidas de resultado primarias en el contexto del grupo de edad de los participantes y la elección de electrodos, se realizarán dos análisis de regresión: uno para la medida de resultado de la posición escalar y otro para los resultados auditivos.

Análisis del efecto del hospital: para determinar si existe una diferencia significativa en las medidas de resultado en los diferentes entornos hospitalarios participantes, también se realizará un análisis secundario.

Protección de la información de salud protegida (PHI) Al inscribirse en el estudio, a los participantes se les asignará un código alfanumérico que se usará para rastrear sus datos. Los investigadores mantendrán una clave de código en un servidor seguro y se accederá a ella mediante computadoras protegidas con contraseña ubicadas en una oficina cerrada con llave en un espacio de investigación seguro. La identidad del participante no se puede descubrir a partir de los datos de ECochG. Del mismo modo, las imágenes de TC y los datos audiométricos no revelarán la identidad del participante y se harán completamente anónimos antes de compartirlos con terceros. Las carpetas del estudio de los participantes, etiquetadas con su código alfanumérico únicamente, se almacenarán en un gabinete cerrado con llave, en una oficina cerrada, en un área de investigación segura accesible solo para los investigadores.