Polipectomía con asa caliente vs fría en pequeñas lesiones colónicas (Polypech-c)

1. Introducción

   El cáncer colorrectal (CCR) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se estima que en 2008 se diagnosticaron 1233.000 nuevos casos y más de 600.000 personas fallecieron por este motivo en todo el mundo. La colonoscopia es la técnica de elección tanto para el diagnóstico como para la prevención, ya que la identificación y extirpación de los adenomas colónicos reduce la incidencia de CCR hasta en un 76%.

   Se han desarrollado diferentes técnicas endoscópicas para la extirpación de adenomas; La elección de unos sobre otros se realiza en función del tamaño, morfología y localización de la lesión.

2. Hipótesis

   Hipótesis conceptual:

   La polipectomía con asa fría presenta una proporción de polipectomías incompletas similar a la polipectomía con asa caliente.

   Hipótesis operativa:

   Se compararán dos técnicas endoscópicas a partir de dos grupos creados por asignación aleatoria a uno u otro tipo de polipectomía, evaluando la proporción de tejido polipoide no extirpado tras la misma. Se realizará a partir de biopsias aleatorias de los bordes de la lesión y posibles restos macroscópicos

3. Objetivos.

   Objetivo primario:

   Comparar la proporción de polipectomías incompletas en ambos tipos de polipectomía (asal frío vs. asa caliente).

   Objetivos secundarios:

   Comparar la proporción de complicaciones hemorrágicas inmediatas y tardías, totales y según la gravedad que presentan según la clasificación de la Sociedad Americana de Gastroenterología (ASGE).

   Comparando la evolución del dolor abdominal en las 5 horas postprocedimiento entre ambos grupos.

   Evaluar factores asociados a una extirpación incompleta en cada grupo. Evaluación de los factores asociados con una polipectomía fría fallida.

4. Diseño

   Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico

5. Métodos

Población de estudio Pacientes programados para someterse a una colonoscopia en un entorno no urgente. Se invitará a los pacientes a participar antes de realizar la colonoscopia.

Aleatorización Se realizará una vez que el paciente acepte participar en el trabajo y se haya identificado el primer pólipo candidato. Cada paciente será aleatorizado (independientemente del número de lesiones por paciente) por lo que todas las lesiones de cada paciente se eliminarán de la misma manera. Se estratificará por centro.

Intervención Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y no presenten ningún criterio de exclusión (preendoscópico) serán invitados a participar en el estudio. El consentimiento informado se cumplimentará según la ley española 41/2002 de autonomía del paciente.

1. Procedimiento endoscópico Las intervenciones se realizarán en cada uno de los centros participantes. Las exploraciones se realizarán bajo sedación según los protocolos establecidos en cada centro. Una vez identificada la primera lesión, se aleatorizará el método de extirpación de la lesión.

   • Grupo Frío: la polipectomía con asa fría se realizará según los estándares habituales recomendados por las sociedades internacionales. La lesión debe colocarse si es posible en la posición equivalente a las 5 horas del cuadrante, el extremo del asa se colocará a varios milímetros de la lesión y la punta del catéter se inclinará hacia abajo, sin aspiración en ningún momento para evitar el atrapamiento de la submucosa.
   • Grupo Caliente: polipectomía con asa conectada al equipo electroquirúrgico según los estándares recomendados por sociedades internacionales, utilizando una corriente mixta (corte-coagulación). Una vez capturada la lesión, se levanta el asa para separarla ligeramente de la mucosa circundante antes de la polipectomía. No se realizará elevación de la lesión previa a la polipectomía.
   • Evaluación común: una vez finalizadas las polipectomías, se evaluará la base de las polipectomías, tomando biopsias de cualquier área sugestiva y también 2 biopsias aleatorias en la base de la polipectomía.
2. Seguimiento postendoscópico Transcurridos un mínimo de 21 días y un máximo de 28 días desde la exploración endoscópica, se contactará telefónicamente con el paciente para recoger el formulario sobre la evolución de los síntomas abdominales y recoger datos sobre la aparición de complicaciones (preguntas se le preguntará sobre las visitas al hospital y de forma dirigida sobre los síntomas más frecuentes de las complicaciones habituales (fiebre, hemorragia, dolor abdominal).
3. Análisis histológico El análisis de las piezas de las polipectomías se realizará en cada centro según su protocolo habitual. El análisis de las biopsias de la base del pólipo lo realizará de forma centralizada un patólogo con más de 5 años de experiencia en patología digestiva. Periódicamente se enviarán muestras de la base del pólipo desde cada centro al hospital universitario de Salamanca a través de un servicio de mensajería. El patólogo estará cegado en cuanto al diagnóstico histológico del pólipo extirpado y el tipo de polipectomía (si bien es cierto que es difícil cegar este último punto ya que es muy frecuente la presencia de artefactos térmicos en los extirpados con mango caliente). Las muestras enviadas para el análisis centralizado no se almacenarán, sino que se destruirán una vez que se complete el estudio de acuerdo con los protocolos estándar.

Tamaño de la muestra Asumiendo una proporción de polipectomías incompletas en ambos grupos del 10% (utilizando la toma de biopsias como patrón diagnóstico) y fijando un límite de equivalencia del 7%, se estima un total de 315 lesiones por grupo con un riesgo α de 5 % y una potencia del 80%. Asumiendo una proporción de pérdidas (pólipos no recuperados para estudio histológico, polipectomías del grupo Frío fallido del 20%), se estima que se necesitan 394 lesiones por grupo, con un total de 788 lesiones en total.

Recogida de datos En cada centro se recogerán todas las variables relativas a las características del endoscopista, del paciente y de las lesiones incluidas. Las variables relacionadas con el diagnóstico histológico serán recogidas de igual manera en el centro respectivo. Las variables relativas al seguimiento se recogerán de forma centralizada, a través de una llamada telefónica que se realizará entre 3 y 4 semanas desde la realización del procedimiento. La variable relacionada con el estudio histológico de la base del pólipo será recogida de forma centralizada por el patólogo encargado del análisis de las muestras.

6. Gestión de datos

Los datos de los cuadernos de recogida de datos serán integrados por el investigador principal o investigadores colaboradores de forma anónima, cifrada y disociada de la información clínica mediante un código de identificación (ID) del paciente, en una base de datos online. Se utilizará una copia de la base de datos en cada centro participante, que se fusionará después de completar la recopilación de datos. El investigador responsable definirá un ID para cada participante. Los datos introducidos en la base de datos serán anónimos y la base de datos estará protegida con una contraseña a la que sólo tendrán acceso los investigadores.

El expediente unificado se guardará en el Hospital Universitario Río Hortega y se mantendrá hasta la finalización del estudio. En cuanto a la aplicación de la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999 y 1720/2007 que la desarrolla, cabe señalar que el protocolo definido en el proyecto orientado al análisis epidemiológico, determina que los ficheros registrarán la información de forma totalmente anonimizada.

7. Análisis estadístico

Para la realización de la base de datos se utilizará el programa Access (Microsoft Corporation, Edmond, USA) y el análisis estadístico de las mismas se realizará a través del programa STATA (StataCorp, 2013. Software estadístico Stata: Versión 13. College Station, StataCorp LP). En las variables cuantitativas se calculará la media aritmética y la desviación estándar (las variables que no sigan una distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov se describirán con mediana, mínimo, máximo y rango intercuartílico), y las cualitativas se expresarse como porcentajes y sus intervalos de confianza del 95%.

El análisis del objetivo primario, se comparará la proporción de polipectomías incompletas en ambos grupos mediante la prueba z de homogeneidad sin utilizar la corrección de Yates.

También se estimará el intervalo de confianza de la diferencia entre los dos grupos. El análisis se realizará por intención de tratar, independientemente del tipo de polipectomía realizada y por protocolo (asignando al grupo Caliente las lesiones asignadas al grupo Frío que se extirpan con asa caliente). Para evaluar posibles factores de confusión (endoscopista, enfermera, tipo de asa, ubicación...), se utilizará el comando de usuario STATA confound, definiendo como cambio significativo aquel que condiciona un cambio en la razón de probabilidades superior al 10% con respecto al la obtenida con el modelo completo. En caso de que varios modelos no presenten diferencias superiores al 10%, se elegirá el más parsimonioso.

Dentro de los objetivos secundarios se comprobará la proporción de complicaciones en ambos grupos mediante el test de2. Para evaluar los factores asociados a polipectomías incompletas y los asociados a polipectomía fría fallida se utilizarán técnicas de regresión logística multivariante.