Polipektomia z pętlą na gorąco i na zimno w małych zmianach okrężnicy (Polypech-c)

1. Wprowadzenie

   Rak jelita grubego (CRC) jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na całym świecie. Szacuje się, że w 2008 roku zdiagnozowano 1233 000 nowych przypadków i ponad 600 000 osób zmarło z tego powodu na całym świecie. Kolonoskopia jest techniką z wyboru zarówno w diagnostyce, jak i profilaktyce, ponieważ identyfikacja i usunięcie gruczolaków okrężnicy zmniejsza częstość występowania CRC nawet o 76%.

   Opracowano różne techniki endoskopowe do usuwania gruczolaków; Wybór niektórych spośród innych jest dokonywany zgodnie z rozmiarem, morfologią i lokalizacją zmiany.

2. Hipoteza

   Hipoteza koncepcyjna:

   Polipektomia na zimno przedstawia odsetek niekompletnych polipektomii podobny do polipektomii na gorąco.

   Hipoteza operacyjna:

   Porównane zostaną dwie techniki endoskopowe z dwóch grup utworzonych przez losowe przypisanie do jednego lub drugiego rodzaju polipektomii, oceniając odsetek niewyciętej tkanki polipowatej po niej. Zostanie to wykonane na podstawie losowych biopsji brzegów zmiany i ewentualnych pozostałości makroskopowych

3. Cele.

   Podstawowy cel:

   Porównanie odsetka niekompletnych polipektomii w obu typach polipektomii (zimna pętla vs. gorąca pętla).

   Cele drugorzędne:

   Porównanie odsetka powikłań krwotocznych natychmiastowych i opóźnionych, ogółem i według ciężkości, jakie przedstawiają, zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii (ASGE).

   Porównanie ewolucji bólu brzucha w ciągu 5 godzin po zabiegu między obiema grupami.

   Ocena czynników związanych z niepełnym wytępieniem w każdej grupie. Ocena czynników związanych z nieudaną zimną polipektomią.

4. Projekt

   Wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne

5. Metody

Badana populacja Pacjenci, u których zaplanowano kolonoskopię w trybie niepilnym. Pacjenci zostaną zaproszeni do udziału przed wykonaniem kolonoskopii.

Randomizacja Zostanie przeprowadzona po wyrażeniu przez pacjenta zgody na udział w pracy i zidentyfikowaniu pierwszego potencjalnego polipa. Każdy pacjent zostanie przydzielony losowo (niezależnie od liczby zmian na pacjenta), więc wszystkie zmiany u każdego pacjenta zostaną usunięte w ten sam sposób. Zostanie podzielony na warstwy według centrum.

Interwencja Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia i nie wykazują żadnych kryteriów wykluczenia (przed endoskopią), zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Świadoma zgoda zostanie udzielona zgodnie z hiszpańską ustawą 41/2002 o autonomii pacjenta.

1. Procedura endoskopowa Interwencje będą przeprowadzane w każdym z uczestniczących ośrodków. Badania będą wykonywane w sedacji zgodnie z protokołami ustalonymi w każdym ośrodku. Po zidentyfikowaniu pierwszej zmiany, metoda usunięcia zmiany zostanie wybrana losowo.

   • Cold Group: polipektomia z zimną pętlą zostanie przeprowadzona zgodnie ze zwykłymi standardami zalecanymi przez międzynarodowe towarzystwa. Zmiana powinna być umieszczona, jeśli to możliwe, w pozycji odpowiadającej godzinie 5 na tarczy, koniec pętli powinien być umieszczony kilka milimetrów od zmiany, a końcówka cewnika powinna być skierowana w dół, bez aspiracji w żadnym momencie do uniknąć uwięzienia błony podśluzowej.
   • Hot Group: polipektomia z pętlą podłączoną do aparatu elektrochirurgicznego zgodnie ze standardami zalecanymi przez międzynarodowe towarzystwa, przy użyciu prądu mieszanego (cut-coagulation). Po uchwyceniu zmiany pętla jest podciągana, aby nieco oddzielić ją od otaczającej błony śluzowej przed polipektomią. Podniesienie zmiany przed polipektomią nie zostanie wykonane.
   • Wspólna ocena: po zakończeniu polipektomii podstawa polipektomii zostanie oceniona, pobierając biopsje z dowolnego sugestywnego obszaru, a także 2 losowe biopsje u podstawy polipektomii.
2. Obserwacja poendoskopowa Po minimum 21 i maksymalnie 28 dniach od badania endoskopowego pacjentka zostanie poproszona o kontakt telefoniczny w celu pobrania formularza dotyczącego rozwoju objawów brzusznych oraz zebrania danych o pojawieniu się powikłań (pytania zostanie zapytany o wizyty w szpitalu oraz w sposób celowy o najczęstsze objawy typowych powikłań (gorączka, krwotok, ból brzucha).
3. Analiza histologiczna Analiza próbek polipektomii zostanie przeprowadzona w każdym ośrodku zgodnie z ich zwyczajowym protokołem. Analiza biopsji podstawy polipa zostanie przeprowadzona centralnie przez patologa z ponad 5-letnim doświadczeniem w patologii przewodu pokarmowego. Próbki z podstawy polipa będą okresowo wysyłane z każdego ośrodka do szpitala uniwersyteckiego w Salamance za pośrednictwem usługi kurierskiej. Patolog będzie zaślepiony co do rozpoznania histologicznego wyciętego polipa i rodzaju polipektomii (choć prawdą jest, że trudno zaślepić ten ostatni punkt, ponieważ obecność artefaktów cieplnych w tych usuwanych gorącym uchwytem jest bardzo częsta). Próbki przesłane do scentralizowanej analizy nie będą przechowywane, ale zostaną zniszczone po zakończeniu badania zgodnie ze standardowymi protokołami.

Wielkość próby Zakładając odsetek niecałkowitych polipektomii w obu grupach na poziomie 10% (stosując biopsje jako wzorzec diagnostyczny) i ustalając granicę równoważności na poziomie 7%, szacuje się, że łącznie 315 zmian na grupę ma ryzyko α równe 5 % i moc 80%. Zakładając odsetek strat (polipy nie wyleczone do badań histologicznych, polipektomie w grupie nieudanych operacji zimnych wynoszące 20%), szacuje się, że potrzebne są 394 zmiany na grupę, co daje łącznie 788 zmian.

Gromadzenie danych Wszystkie zmienne dotyczące charakterystyki endoskopisty, pacjenta i uwzględnionych urazów zostaną zebrane w każdym ośrodku. Zmienne związane z rozpoznaniem histologicznym zostaną zebrane w ten sam sposób w odpowiednim ośrodku. Zmienne dotyczące obserwacji będą zbierane w sposób scentralizowany, poprzez rozmowę telefoniczną, która zostanie wykonana między 3 a 4 tygodniem od zabiegu. Zmienna związana z badaniem histologicznym podstawy polipa zostanie zebrana w sposób scentralizowany przez patologa odpowiedzialnego za analizę próbek.

6. Zarządzanie danymi

Dane z notatników zbierania danych zostaną anonimowo połączone przez głównego badacza lub współpracujących badaczy, zaszyfrowane i oddzielone od informacji klinicznych za pomocą kodu identyfikacyjnego pacjenta (ID) w internetowej bazie danych. W każdym uczestniczącym ośrodku będzie używana kopia bazy danych, która zostanie połączona po zakończeniu gromadzenia danych. Odpowiedzialny badacz określi identyfikator dla każdego uczestnika. Dane wprowadzane do bazy będą anonimowe, a baza zabezpieczona hasłem, do którego dostęp będą mieli tylko badacze.

Ujednolicony plik będzie przechowywany w Szpitalu Uniwersyteckim Río Hortega i będzie przechowywany do końca badania. Odnośnie do stosowania Ustawy Organicznej o Ochronie Danych Osobowych 15/1999 i 1720/2007, która ją rozwija, należy zauważyć, że protokół określony w projekcie ukierunkowanym na analizę epidemiologiczną, określa, że ​​w plikach będą zapisywane informacje całkowicie zanonimizowane

7. Analiza statystyczna

Do realizacji baz danych zostanie wykorzystany program Access (Microsoft Corporation, Edmond, USA), a ich analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą programu STATA (StataCorp, 2013. Oprogramowanie statystyczne Stata: wydanie 13. College Station, StataCorp LP). W przypadku zmiennych ilościowych obliczona zostanie średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe (zmienne, które nie mają rozkładu normalnego według testu Kołmogorowa-Smirnowa zostaną opisane za pomocą mediany, minimum, maksimum i rozstępu międzykwartylowego), a jakościowe zostaną być wyrażone w procentach i 95% przedziałach ufności.

Analiza celu głównego, proporcji niecałkowitych polipektomii w obu grupach, zostanie porównana za pomocą testu jednorodności z bez zastosowania poprawki Yatesa.

Oszacowany zostanie również przedział ufności różnicy między dwiema grupami. Analiza zostanie przeprowadzona według intencji leczenia, niezależnie od rodzaju wykonanej polipektomii i protokołu (przypisanie zmian przypisanych do grupy Zimne, które są usuwane gorącymi pętlami do grupy Gorąca). Aby ocenić możliwe czynniki zakłócające (endoskopista, pielęgniarka, typ sideł, lokalizacja ...), zostanie użyte polecenie użytkownika STATA confound, definiujące jako istotną zmianę to, co warunkuje zmianę ilorazu szans większą niż 10% w odniesieniu do jeden uzyskany z kompletnym modelem. W przypadku, gdy kilka modeli nie będzie wykazywać różnic większych niż 10%, wybrany zostanie najbardziej oszczędny.

W ramach celów drugorzędnych odsetek powikłań w obu grupach zostanie zweryfikowany testem de2. Aby ocenić czynniki związane z niepełnymi polipektomiami i czynnikami związanymi z nieudaną zimną polipektomią, zostaną zastosowane wielowymiarowe techniki regresji logistycznej.