Polypektomie mit heißer vs. kalter Schlinge bei kleinen Dickdarmläsionen (Polypech-c)

1. Einführung

   Darmkrebs (CRC) ist weltweit eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Es wird geschätzt, dass im Jahr 2008 weltweit 1233.000 neue Fälle diagnostiziert wurden und mehr als 600.000 Menschen aus diesem Grund starben. Die Koloskopie ist sowohl für die Diagnose als auch für die Prävention die Technik der Wahl, da die Identifizierung und Entfernung von Kolonadenomen die Inzidenz von CRC um bis zu 76 % reduziert.

   Zur Entfernung von Adenomen wurden verschiedene endoskopische Techniken entwickelt; Die Auswahl einiger gegenüber anderen erfolgt entsprechend der Größe, Morphologie und Lage der Läsion.

2. Hypothese

   Konzeptionelle Hypothese:

   Die Polypektomie mit kalter Schlinge weist einen Anteil unvollständiger Polypektomien ähnlich der Polypektomie mit heißer Schlinge auf.

   Betriebshypothese:

   Zwei endoskopische Techniken werden aus zwei Gruppen verglichen, die durch eine zufällige Zuordnung zu der einen oder anderen Art der Polypektomie erstellt wurden, wobei der Anteil an nicht exzidiertem polypösem Gewebe danach bewertet wird. Dies erfolgt anhand zufälliger Biopsien der Läsionsränder und möglicher makroskopischer Überreste

3. Ziele.

   Primäres Ziel:

   Vergleich des Anteils unvollständiger Polypektomien bei beiden Arten der Polypektomie (Kaltschlinge vs. Heißschlinge).

   Sekundäre Ziele:

   Vergleich des Anteils der unmittelbaren und verzögerten Blutungskomplikationen, insgesamt und nach dem Schweregrad, den sie gemäß der Klassifikation der American Society of Gastroenterology (ASGE) aufweisen.

   Vergleich der Entwicklung der Bauchschmerzen in den 5 Stunden nach dem Eingriff zwischen beiden Gruppen.

   Bewertung von Faktoren, die mit einer unvollständigen Exstirpation in jeder Gruppe verbunden sind. Bewertung von Faktoren im Zusammenhang mit einer fehlgeschlagenen kalten Polypektomie.

4. Design

   Multizentrische randomisierte klinische Studie

5. Methoden

Studienpopulation Patienten, bei denen eine Koloskopie in einer nicht dringenden Situation geplant ist. Die Patienten werden vor Durchführung der Koloskopie zur Teilnahme eingeladen.

Randomisierung Sie wird durchgeführt, sobald der Patient der Teilnahme an der Arbeit zustimmt und der erste Kandidatenpolyp identifiziert wurde. Jeder Patient wird randomisiert (unabhängig von der Anzahl der Läsionen pro Patient), sodass alle Läsionen jedes Patienten auf die gleiche Weise entfernt werden. Es wird nach Zentrum geschichtet.

Intervention Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und keine Ausschlusskriterien (präendoskopisch) aufweisen, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Die Einverständniserklärung wird gemäß dem spanischen Gesetz 41/2002 über die Autonomie des Patienten ausgefüllt.

1. Endoskopischer Eingriff Die Eingriffe werden in jedem der teilnehmenden Zentren durchgeführt. Die Untersuchungen werden unter Sedierung gemäß den in jedem Zentrum festgelegten Protokollen durchgeführt. Sobald die erste Läsion identifiziert ist, wird die Methode zur Exstirpation der Läsion randomisiert.

   • Kalte Gruppe: Die Polypektomie mit einer kalten Schlinge wird nach den üblichen Standards durchgeführt, die von internationalen Gesellschaften empfohlen werden. Die Läsion sollte, wenn möglich, in einer Position platziert werden, die 5 Uhr auf der Skala entspricht, das Ende der Schlinge wird einige Millimeter von der Läsion entfernt platziert und die Spitze des Katheters wird nach unten abgewinkelt, ohne zu jeder Zeit zu aspirieren Einklemmen der Submukosa vermeiden.
   • Hot Group: Polypektomie mit Schlinge, die gemäß den von internationalen Gesellschaften empfohlenen Standards an das Elektrochirurgiegerät angeschlossen ist, unter Verwendung eines gemischten Stroms (Cut-Coagulation). Sobald die Läsion erfasst ist, wird die Schlinge hochgezogen, um sie vor der Polypektomie leicht von der umgebenden Schleimhaut zu trennen. Eine Elevation der Läsion vor der Polypektomie wird nicht durchgeführt.
   • Gemeinsame Bewertung: Sobald die Polypektomien abgeschlossen sind, wird die Basis der Polypektomien bewertet, wobei Biopsien aus allen auffälligen Bereichen und auch 2 zufällige Biopsien an der Basis der Polypektomie entnommen werden.
2. Postendoskopische Nachsorge Mindestens 21 Tage und höchstens 28 Tage nach der endoskopischen Untersuchung wird der Patient telefonisch kontaktiert, um das Formular über die Entwicklung der abdominalen Symptome abzuholen und Daten über das Auftreten von Komplikationen zu sammeln (Fragen wird nach Krankenhausbesuchen und gezielt nach den häufigsten Symptomen der üblichen Komplikationen (Fieber, Blutungen, Bauchschmerzen) gefragt.
3. Histologische Analyse Die Analyse der Präparate der Polypektomie wird in jedem Zentrum nach dem üblichen Protokoll durchgeführt. Die Analyse der Biopsien der Polypenbasis wird zentral von einem Pathologen mit mehr als 5 Jahren Erfahrung in der Pathologie des Verdauungstraktes durchgeführt. Proben von der Basis des Polypen werden regelmäßig von jedem Zentrum über einen Botendienst an das Universitätskrankenhaus von Salamanca geschickt. Der Pathologe wird hinsichtlich der histologischen Diagnose des exzidierten Polypen und der Art der Polypektomie blind sein (obwohl es wahr ist, dass es schwierig ist, diesen letzten Punkt zu verblinden, da das Vorhandensein von Hitzeartefakten bei den mit einem heißen Griff entfernten Polypen sehr häufig ist). Die zur zentralisierten Analyse eingesandten Proben werden nicht gelagert, sondern nach Abschluss der Studie gemäß den Standardprotokollen vernichtet.

Fallzahl Geht man von einem Anteil inkompletter Polypektomien in beiden Gruppen von 10 % aus (unter Zugrundelegung der Biopsieentnahme als diagnostisches Muster) und setzt man eine Äquivalenzgrenze von 7 %, ergibt sich für insgesamt 315 Läsionen pro Gruppe ein α-Risiko von 5 % und eine Leistung von 80 %. Geht man von einem Anteil an Verlusten aus (Polypen, die für die histologische Untersuchung nicht geborgen wurden, Polypektomien der fehlgeschlagenen Kaltgruppe von 20 %), werden schätzungsweise 394 Läsionen pro Gruppe benötigt, mit insgesamt 788 Läsionen insgesamt.

Datenerhebung Alle Variablen bezüglich der Merkmale des Endoskopikers, des Patienten und der eingeschlossenen Verletzungen werden in jedem Zentrum erhoben. Die zur histologischen Diagnose gehörigen Variablen werden in gleicher Weise im jeweiligen Zentrum erhoben. Die Variablen bezüglich der Nachsorge werden zentral erfasst, durch einen Telefonanruf, der zwischen 3 und 4 Wochen nach dem Verfahren durchgeführt wird. Die mit der histologischen Untersuchung der Polypenbasis zusammenhängende Variable wird zentral von dem für die Analyse der Proben zuständigen Pathologen gesammelt.

6. Datenverwaltung

Daten aus den Datenerhebungsbüchern werden von der Hauptforscherin oder den kooperierenden Forscherinnen und Forschern anonym, verschlüsselt und getrennt von den klinischen Informationen mittels eines Patientenidentifikationscodes (ID) in einer Online-Datenbank zusammengeführt. In jedem teilnehmenden Zentrum wird eine Kopie der Datenbank verwendet, die nach Abschluss der Datenerhebung zusammengeführt wird. Der zuständige Forscher legt für jeden Teilnehmer eine ID fest. Die in die Datenbank eingegebenen Daten werden anonymisiert und die Datenbank wird mit einem Passwort geschützt, zu dem nur die Forscher Zugang haben.

Die einheitliche Akte wird im Universitätskrankenhaus Río Hortega aufbewahrt und bis zum Ende der Studie aufbewahrt. In Bezug auf die Anwendung des Organgesetzes zum Datenschutz 15/1999 und 1720/2007, das es entwickelt, sollte beachtet werden, dass das im Projekt definierte Protokoll zur epidemiologischen Analyse bestimmt, dass die Dateien vollständig anonymisierte Informationen aufzeichnen

7. Statistische Analyse

Das Access-Programm (Microsoft Corporation, Edmond, USA) wird für die Realisierung der Datenbank verwendet und die statistische Analyse davon wird durch das STATA-Programm (StataCorp, 2013) durchgeführt. Stata-Statistiksoftware: Release 13. College Station, StataCorp LP). Bei den quantitativen Variablen werden das arithmetische Mittel und die Standardabweichung berechnet (Variablen, die keiner Normalverteilung nach dem Kolmogorov-Smirnov-Test folgen, werden mit Median, Minimum, Maximum und Quartilsabstand beschrieben) und bei den qualitativen als Prozentsätze und Ihre 95 %-Konfidenzintervalle ausgedrückt werden.

Die Analyse des primären Ziels, der Anteil unvollständiger Polypektomien in beiden Gruppen, wird mittels des z-Tests auf Homogenität ohne Verwendung der Korrektur von Yates verglichen.

Das Konfidenzintervall der Differenz zwischen den beiden Gruppen wird ebenfalls geschätzt. Die Analyse wird nach Behandlungsabsicht durchgeführt, unabhängig von der Art der durchgeführten Polypektomie und nach Protokoll (Zuordnung der Läsionen, die der Gruppe Cold zugeordnet sind und mit Hot Snare exstirpiert werden, der Hot-Gruppe). Um mögliche Störfaktoren (Endoskopiker, Krankenschwester, Schlingentyp, Ort ...) zu bewerten, wird der STATA-Confound-Benutzerbefehl verwendet, der als signifikante Änderung definiert, was eine Änderung des Wahrscheinlichkeitsverhältnisses von mehr als 10 % in Bezug auf die Bedingungen verursacht eine, die mit dem vollständigen Modell erhalten wurde. Falls mehrere Modelle keine Unterschiede von mehr als 10 % aufweisen, wird das sparsamste gewählt.

Innerhalb der Sekundärziele wird der Anteil der Komplikationen in beiden Gruppen durch den de2-Test verifiziert. Um die Faktoren zu bewerten, die mit unvollständigen Polypektomien und denen mit fehlgeschlagener kalter Polypektomie verbunden sind, werden multivariate logistische Regressionstechniken verwendet.