Polipectomia com laço quente vs frio em pequenas lesões colônicas (Polypech-c)

1. Introdução

   O câncer colorretal (CCR) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Estima-se que em 2008, 1.233.000 novos casos foram diagnosticados e mais de 600.000 pessoas morreram por esse motivo em todo o mundo. A colonoscopia é a técnica de escolha tanto para o diagnóstico quanto para a prevenção, pois a identificação e remoção dos adenomas colônicos reduz a incidência de CCR em até 76%.

   Diferentes técnicas endoscópicas foram desenvolvidas para a remoção de adenomas; A escolha de alguns em detrimento de outros é feita de acordo com o tamanho, morfologia e localização da lesão.

2. Hipótese

   Hipótese conceitual:

   A polipectomia com alça fria apresenta uma proporção de polipectomias incompletas semelhante à polipectomia com alça quente.

   Hipótese operacional:

   Duas técnicas endoscópicas serão comparadas a partir de dois grupos criados por atribuição aleatória a um ou outro tipo de polipectomia, avaliando a proporção de tecido polipóide não excisado após a mesma. Isso será feito a partir de biópsias aleatórias das bordas da lesão e possíveis remanescentes macroscópicos

3. Objetivos.

   Objetivo primário:

   Comparar a proporção de polipectomias incompletas em ambos os tipos de polipectomia (laço frio vs. laço quente).

   Objetivos secundários:

   Comparando a proporção de complicações hemorrágicas imediatas e tardias, total e segundo a gravidade que apresentam segundo a classificação da American Society of Gastroenterology (ASGE).

   Comparando a evolução da dor abdominal nas 5 horas pós-procedimento entre os dois grupos.

   Avaliar os fatores associados a uma extirpação incompleta em cada grupo. Avaliando os fatores associados à falha da polipectomia a frio.

4. Projeto

   Ensaio clínico randomizado multicêntrico

5. Métodos

População do estudo Pacientes programados para serem submetidos a uma colonoscopia em um ambiente não urgente. Os pacientes serão convidados a participar antes da realização da colonoscopia.

Randomização Será feita assim que o paciente concordar em participar do trabalho e o primeiro pólipo candidato for identificado. Cada paciente será randomizado (independente do número de lesões por paciente) para que todas as lesões de cada paciente sejam retiradas da mesma forma. Será estratificado por centro.

Intervenção Serão convidados a participar do estudo os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e não apresentarem nenhum critério de exclusão (pré-endoscópico). O consentimento informado será preenchido de acordo com a lei espanhola 41/2002 de autonomia do paciente.

1. Procedimento endoscópico As intervenções serão realizadas em cada um dos centros participantes. Os exames serão realizados sob sedação de acordo com os protocolos estabelecidos em cada centro. Uma vez identificada a primeira lesão, o método de extirpação da lesão será randomizado.

   • Grupo Frio: a polipectomia com laço frio será realizada de acordo com os padrões usuais recomendados pelas sociedades internacionais. A lesão deve ser colocada se possível na posição equivalente às 5 horas do mostrador, a ponta da alça será colocada a vários milímetros da lesão e a ponta do cateter será angulada para baixo, sem aspirar em nenhum momento para evitar o aprisionamento da submucosa.
   • Hot Group: polipectomia com alça conectada à unidade eletrocirúrgica de acordo com os padrões recomendados pelas sociedades internacionais, utilizando corrente mista (cut-coagulation). Uma vez que a lesão é capturada, a alça é puxada para cima para separá-la ligeiramente da mucosa circundante antes da polipectomia. A elevação da lesão antes da polipectomia não será realizada.
   • Avaliação comum: uma vez concluídas as polipectomias, será avaliada a base das polipectomias, fazendo biópsias de qualquer área sugestiva e também 2 biópsias aleatórias na base da polipectomia.
2. Acompanhamento pós-endoscópico Após um mínimo de 21 dias e um máximo de 28 dias do exame endoscópico, o paciente será contatado por telefone para coletar o formulário sobre a evolução dos sintomas abdominais e coletar dados sobre o aparecimento de complicações (perguntas será questionado sobre as idas ao hospital e de forma direcionada sobre os sintomas mais frequentes das complicações habituais (febre, hemorragia, dor abdominal).
3. Análise histológica A análise dos espécimes das polipectomias será realizada em cada centro de acordo com seu protocolo usual. A análise das biópsias da base do pólipo será realizada centralmente por um patologista com mais de 5 anos de experiência em patologia digestiva. Amostras da base do pólipo serão enviadas periodicamente de cada centro ao hospital universitário de Salamanca por meio de um serviço de mensageiro. O patologista ficará cego em relação ao diagnóstico histológico do pólipo excisado e ao tipo de polipectomia (embora seja verdade que é difícil cegar este último ponto, pois é muito frequente a presença de artefatos de calor naqueles removidos com cabo quente). As amostras enviadas para análise centralizada não serão armazenadas, mas serão destruídas assim que o estudo for concluído de acordo com os protocolos padrão.

Tamanho da amostra Assumindo uma proporção de polipectomias incompletas em ambos os grupos de 10% (usando biópsias como padrão diagnóstico) e estabelecendo um limite de equivalência de 7%, estima-se um total de 315 lesões por grupo com um risco α de 5 % e uma potência de 80%. Assumindo uma proporção de perdas (pólipos não recuperados para estudo histológico, polipectomias do grupo Cold falhado de 20%), estima-se que sejam necessárias 394 lesões por grupo, com um total de 788 lesões no total.

Coleta de Dados Todas as variáveis ​​relativas às características do endoscopista, do paciente e das lesões incluídas serão coletadas em cada centro. As variáveis ​​relacionadas ao diagnóstico histológico serão coletadas da mesma forma no respectivo centro. As variáveis ​​relativas ao seguimento serão recolhidas de forma centralizada, através de uma chamada telefónica que será efectuada entre 3 e 4 semanas após o procedimento. A variável relacionada ao estudo histológico da base do pólipo será coletada de forma centralizada pelo patologista responsável pela análise das amostras.

6. Gerenciamento de dados

Os dados dos cadernos de coleta de dados serão mesclados pelo pesquisador principal ou pesquisadores colaboradores de forma anônima, criptografados e dissociados das informações clínicas por meio de um código de identificação do paciente (ID), em um banco de dados online. Uma cópia da base de dados será utilizada em cada centro participante, que será mesclada após a finalização da coleta de dados. O pesquisador responsável definirá um ID para cada participante. Os dados inseridos no banco de dados serão anônimos e o banco de dados será protegido por uma senha à qual somente os pesquisadores terão acesso.

O arquivo unificado será guardado no Hospital Universitário Río Hortega e será mantido até o final do estudo. No que diz respeito à aplicação da Lei Orgânica de Proteção de Dados 15/1999 e 1720/2007 que a desenvolve, refira-se que o protocolo definido no projeto orientado para a análise epidemiológica, determina que os arquivos registrem informações completamente anônimas

7. Análise estatística

Para a realização do banco de dados será utilizado o programa Access (Microsoft Corporation, Edmond, EUA) e a análise estatística dos mesmos será realizada através do programa STATA (StataCorp, 2013. Software estatístico Stata: Versão 13. College Station, StataCorp LP). Nas variáveis ​​quantitativas, será calculada a média aritmética e o desvio padrão (variáveis ​​que não seguem uma distribuição normal segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov serão descritas com mediana, mínimo, máximo e intervalo interquartílico), e as qualitativas serão ser expresso como porcentagens e seus intervalos de confiança de 95%.

A análise do objetivo primário, a proporção de polipectomias incompletas em ambos os grupos será comparada por meio do teste z de homogeneidade sem o uso da correção de Yates.

O intervalo de confiança da diferença entre os dois grupos também será estimado. A análise será realizada por intenção de tratar, independentemente do tipo de polipectomia realizada e por protocolo (atribuindo as lesões atribuídas ao grupo Frio que são extirpadas com alça quente para o grupo Quente). Para avaliar possíveis fatores de confusão (endoscopista, enfermeiro, tipo de laço, localização...), será utilizado o comando STATA conffound user, definindo como mudança significativa aquela que condiciona uma mudança no odds ratio maior que 10% em relação ao obtido com o modelo completo. Caso vários modelos não apresentem diferenças superiores a 10%, será escolhido o mais parcimonioso.

Dentro dos objetivos secundários, a proporção de complicações em ambos os grupos será verificada pelo teste de2. Para avaliar os fatores associados às polipectomias incompletas e aqueles associados à falha da polipectomia a frio, serão utilizadas técnicas de regressão logística multivariada.